Диагноз рак может быть ошибкой

Быстрая и надежная диагностика злокачественных новообразований — одна из основных задач современной онкологии. На поздней стадии многие опухоли выявляются достаточно просто, но прогноз в этом случае чаще всего оказывается неблагоприятным. Основные трудности для диагностики представляют именно ранние или редкие формы онкологических заболеваний, при которых симптомы еще отсутствуют, а опухоль при этом активно растет и метастазирует.

Вне зависимости от того, на какой стадии заболевания врачам удалось установить диагноз, известие о наличии онкологического заболевания, как правило, оказывается шоком для самого пациента и его близких.

Чтобы сократить время, необходимое для назначения оптимального лечения (а значит, в конечном счете, улучшить прогноз), следует убедиться в том, что лечащий врач достаточно компетентен и способен в сжатые сроки определить необходимый объем диагностических исследований.

Насторожиться следует в случаях, когда врач не может однозначно и просто описать имеющуюся проблему и предлагает, например, провести хирургическую операцию для диагностики или, напротив, предлагает лечение без обследования, не объясняя, какими средствами и с какой целью будет проводиться терапия.

В этих случаях рекомендуется обратиться к другому онкологу для уточнения диагноза и получения так называемого «второго мнения». В распоряжении врачей, работающих в современных клиниках, сегодня имеется широкий арсенал средств для диагностики и лечения онкологических заболеваний, важно лишь правильно выбрать место лечения и доктора, который обладает достаточной квалификацией для того, чтобы разобраться в проблемах конкретного пациента.

Также следует отметить, что лечение в специализированных медицинских центрах, работающих по самым современным протоколам, может оказаться более эффективным, нежели терапия по месту жительства, поскольку выбор препаратов для химиотерапии (равно как и других методов лечения) в таких клиниках, как правило, существенно шире.

Подозрение на рак — обследование

Для обследования пациента с подозрением на онкологическое заболевание или больного, диагноз которого уже установлен, но вызывает сомнения, могут применяться различные методы лабораторной и инструментальной диагностики.

Лабораторные общеклинические анализы показывают в основном неспецифические изменения. Особенно важны в онкологической практике показатели периферической крови и костного мозга, а именно — эритропоэз и изменения лейкоцитарной формулы. До 70–80% случаев рака сопровождаются гипохромной анемией с изменением формы и размеров эритроцитов. Количество лейкоцитов и степень их зрелости при разных заболеваниях значительно варьируют — от лейкопении до лейкоцитоза.

Рентгенодиагностика занимает одно из ведущих мест в онкологии, ее методы постоянно совершенствуются. Компьютерная, магнитно-резонансная томография и исследования с контрастом позволяют обнаружить опухоль и метастазы даже при небольших размерах.

Благодаря эндоскопическим методам можно провести детальный осмотр новообразования в полостях и полых органах, а также взять кусочек ткани на биопсию.

УЗИ чаще всего применяют в диагностике опухолей щитовидной и молочной желез, малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, мягких тканей, лимфатических узлов. Это доступный и простой метод, чувствительность которого может достигать 90%. Под контролем УЗИ проводят аспирационную биопсию опухолей.

Гистологическое и цитологическое исследования позволяют установить морфологический диагноз, степень злокачественности процесса и выбрать подходящую тактику ведения пациентов. Без них в онкологии невозможно установить окончательный диагноз. Для обнаружения атипичных клеток на гистологический анализ берут кусочек ткани, полученный при биопсии или в ходе операции. Для цитологического исследования используется клеточный материал. На цитологии под микроскопом с высокой разрешающей способностью исследуют материал, полученный путем аспирации или отслаивания (эксфолиации) клеток. Его специально концентрируют, чтобы увеличить количество клеток в объеме материала. Его фиксируют, окрашивают и изучают под микроскопом на предмет атипичных клеток. Это позволяет провести дифференциальную диагностику между злокачественными и доброкачественными опухолями.

Уточняющие методы обследования

Существует ряд обследований, которые помогают уточнить онкологический диагноз в сомнительных случаях.

Иммунодиагностика позволяет обнаружить антигены опухолевых клеток, которые отличаются от нормальных клеточных антигенов. Кровь и моча пациента содержат опухолевые маркеры, их выявляют при помощи реагентов, содержащих специальные антитела, при реакции ИФА. Наибольшую практическую ценность имеют такие антигены, как α-фетопротеин, PSA, СА-125, раково-эмбриональный антиген, хорионический гонадотропин, трофобластический В-глобулин. 

Уточняющие онкологический диагноз обследования чаще всего сложные и дорогостоящие, поэтому не применяются массово в качестве скрининга. Но они обладают высокой точностью и в спорных ситуациях помогают врачу поставить верный диагноз. Уточняющая диагностика необходима не для удовлетворения академического интереса лечебного учреждения или врача, она призвана разрешить серьёзные сомнения в диагнозе, которые не отмели традиционные и не столь дорогие исследования. Возможно, с её помощью удастся разрешить вопрос «рак или не рак» или подобрать лучшее – оптимальное лечение опухоли. В любом случае эти исследования – крайняя необходимость, без которой невозможно решить важнейший для жизни вопрос, и тогда цена процедуры – вопрос совсем не главный.

Важен комплексный подход к диагностике, когда на начальном этапе выполняется стандартное и утверждённое клиническими рекомендациями обследование, а далее, по мере необходимости – крайней диагностической необходимости, поэтапно проводятся дополнительные исследования. Не все сразу, а только после тщательного анализа информативности предыдущего этапа. Перед каждым обследованием врач должен рассказать, на какие важные для пациента вопросы он надеется получить ответ, какие варианты ответов возможны, какие трактовки результатов удовлетворят его и помогут пациенту скорее начать лечение.

Можно назначать всё известное науке, используя всю установленную в медицинском центре аппаратуру, но также можно делать только необходимое, в оптимальном объёме и в разумные сроки. Стоимость процедур очень важна, но не важнее жизни. Наша клиника может предложить оптимальный подход во всём – и в диагностике, и в лечении, тем более что у нас есть всё, что позволит сделать это быстро и очень качественно.

Ошибки при диагностике онкологических заболеваний, по данным независимых экспертов, случаются почти в 40% случаев. Официальной статистики по этому вопросу не ведется. Самые грубые ошибки – это те, когда рак «находят» там, где его нет, либо, наоборот, пропускают злокачественную опухоль. Самые распространенные ошибки допускаются при типировании опухоли – морфологическом определении разновидности рака. В итоге – неверно выбранная тактика лечения и печальный итог. 

Цена ошибки

Очень показателен в этом плане пациентский форум на сайте «Движения против рака».Вот некоторые сообщения оттуда. «У меня была ошибка в разновидности рака, а у подруги вообще повторная ИГХ (иммуногистохимия) не подтвердила диагноз. Я пересдавала в Израиле». «В одном месте – один результат ИГХ, в другом – оказался другой. Как понять, в каком месте правильный анализ? Где гарантия того, что и во втором месте не была допущена ошибка?». О том, как обстоят дела с диагностикой, пациенты и их родственники со всей страны рассказывают и координаторам Движения: «Диагноз поставили без установления очага, сейчас обострились симптомы, в другом городе платно установили диагноз и нашли очаг. Вернулся домой – изменили лечение», «ИГХ не делали и биопсию не брали, лечение подобрали наугад».

При этом, чем дальше оказывается пациент от центральных клиник, тем меньше у него шансов на адекватный диагноз. И ситуация эта не меняется десятилетиями. Как рассказала «МедНовостям» ветеран здравоохранения из отдаленного региона, когда еще в середине 70-х годов коллеги поставили ей диагноз «рак молочной железы», она первым же самолетом отвезла стекла в Москву. В итоге, диагноз не подтвердился.

По оценке главного онколога России, академика Михаила Давыдова, сегодня морфологически подтвержденный диагноз имеют лишь 40% онкологических больных.  По данным Минздрава за 2014 год, эта цифра вдвое больше. Но даже официальная статистика признает, что, в 20% случаях, когда диагноз не был подтвержден морфологически, у больного могло оказаться все, что угодно – доброкачественная опухоль, паразит и т.п.

По данным занимающейся верификацией (перепроверкой гистологических диагнозов) медико-технологической компании Unim, около 40% диагнозов содержат ошибки – как при определении нозологии, так и при установлении злокачественности в целом. В некоторых видах нозологий этот процент выше. Например, некорректно диагностируются порядка 50% лимфом, а в случае опухолей ЦНС этот показатель достигает примерно 80%. Наиболее проблемные регионы в России – юг страны и Дальний Восток.

«Мы также провели небольшое исследование по диагнозу «рак молочной железы», — рассказал основатель UNIM Алексей Ремез. – В среднем, в региональном онкодиспансере проводится пять операций по удалению груди в день. При этом, по некоторым оценкам, одна операция в неделю по статистике выполнена на основании некорректно поставленного диагноза. То есть около 4% женщин ошибочно удаляют грудь».

Диагностический «конвейер»

Что приводит к ошибочным диагнозам и почему так важно получить «второе мнение» рассказал «МедНовостям» зав. патоморфологическим отделением ФГБУРДКБ, к.м.н.Дмитрий Рогожин.

— Процесс гистологической диагностики должен работать, как хорошо отлаженный конвейер. Каждый его этап должен быть очень хорошо продуман и выполнен по определенным стандартам, чтобы в конечном итоге получить качественный  препарат, по которому может быть поставлен диагноз.Если нарушен хоть один из этих этапов, то качественного результата уже не будет. Когда в нашу или другую центральную клинику присылают материал для анализа, у нас часто возникают вопросы к адекватности уже самого этого материала.

— Расскажите, пожалуйста, подробнее об этапах?

— Прежде всего, нужен нормальный объем материала. Прежде, чем выполнять биопсию (получение гистологического материала в операционной) хирург должен четко представлять себе, как он будет это делать. Если он попадает не в саму опухоль, а в зону реактивных изменений, то результата, естественно, не получится, и придется повторять операцию. Эту работу хирург должен обсуждать и  планировать совместно с морфологом и рентгенологом (если речь идет об опухоли костей). Иногда и сама биопсия выполняется под контролем рентгенолога и в присутствии патолога.

Полученный гистологический материал должен быть определенным образом фиксирован в формалине и в кратчайшие сроки доставлен в патологоанатомическое отделение или гистологическую лабораторию, где его описывает патолог. Следующий этап – это гистологическая проводка (специальная химическая обработка тканей). Затем материал заливается в специальную среду, которую упрощенно называют парафин, после чего лаборант делает тонкие срезы и помещает их на специальное стекло. Срезы должным образом окрашиваются и подаются специалистам (патологоанатомам) для оценки.

И тут возможны два варианта. Либо нам достаточно данных, чтобы поставить окончательный диагноз, являющийся основанием для назначения соответствующего лечения. Либо, мы не можем сформулировать диагноз и должны провести дифференциальную диагностику между другими, имеющими сходное строение опухолями. В таких случаях применяется дополнительное  исследование – иммуногистохимия (ИГХ). В зависимости от определенного набора антигенов на клетках самой опухоли, которое показывает это исследование, мы снова все оцениваем и формулируем окончательное заключение, которое также является руководством к действию. Это достаточно рутинный метод. Но, к сожалению, в регионах он используется далеко не везде.

— И в этом основная причина неверной диагностики? Или есть и другие проблемы?

— Есть и другие. В каждом регионе, конечно, свои особенности, но есть несколько общих основных проблем. Во-первых, это недостаточное финансирование. И, как следствие, отсутствие нормального оснащения – определенного оборудования и расходных материалов.

Вторая причина – нехватка опыта у специалистов и проблема с их координацией. Я уже говорил о взаимодействии хирурга, патолога и рентгенолога, которое уже на этапе планирования биопсии может сузить круг диагнозов и предварительно решить, с какой патологией мы имеем дело. В регионах зачастую такого междисциплинарного взаимодействия нет.

Другая серьезная проблема, с которой сталкиваются и крупные центральные учреждения, и региональные клиники – это редкие диагнозы. Можно проработать всю жизнь и не встретиться с каким-то видом опухоли. И тут уже дело не в низкой квалификации врача, а в специализации. У каждого врача патологоанатома есть сертификат. И он должен смотреть весь материал, любую биопсию. А это не совсем правильно. Не зря же существуют различные специальности внутри медицины и подразделения внутри самих специальностей, когда человек занимается узким спектром проблем.

Также и патологоанатом должен специализироваться на чем-то определенном. Если он сталкивается с опухолью, с которой никогда не имел дела, он может сделать ошибочное заключение. Правильно диагностированная опухоль, это и определенная программа лечения именно этой опухоли, а следовательно и прогноз. Если вследствие ошибки патологоанатома был применен не тот протокол лечения, то цена такой ошибки может быть очень высока.

— И что же делать?

— Очень важно получать второе мнение, для чего и существуют референсные центры в крупных клиниках в зависимости от их специализации. Если в регионе патолог видит опухоль в первый раз, то он должен выступить в роли стрелочника: если, например, это опухоль костей – предложить отправить ее в РДКБ, если опухоль лимфатических узлов – в ДГОИ им. Рогачева, где есть специалисты, которые занимаются только лимфомами и лейкозами. Они таких опухолей видят десятки в день, у них колоссальный опыт.

Система, при которой требуется получить независимое второе мнение, существует во всем цивилизованном мире. И если диагнозы совпадают, вероятность ошибки сводится к минимуму, и больше уверенности, что лечение будет назначено правильно. В центральных российских клиниках также имеется такая практика. В РДКБ у нас есть онкологическое отделение, куда поступают дети с редкими заболеваниями, опухолями костей и мягких тканей. Мы выставляем свой диагноз и, как правило, материал направляется в другое центральное лечебное учреждение, чтобы получить второе заключение. Это может быть РОНЦ имени Блохина, либо ДГОИ им. Рогачева, либо какое-то другое лечебное учреждение. Бывает, что диагнозы не совпадают, и тогда желательно получить третье заключение, скажем у зарубежных коллег.

Сейчас появилась возможность консультироваться у зарубежных экспертов, не отправляя им сам материал – российская компания UNIM разработала программу Digital Pathology для дистанционной диагностики. Мы загружаем в эту систему оцифрованные с помощью специального сканирующего микроскопа гистологические препараты, и зарубежный эксперт может их рассматривать на экране компьютера так же, как смотрел бы под микроскопом. Он может их увеличивать, уменьшать, рассматривать любые поля зрения, ставить метки, что-то измерять.

Кроме того, должным образом отсортированные препараты составляют электронный архив, к которому при необходимости можно вернуться в любое время. Такая необходимость возникает, например, когда спустя несколько лет после лечения у больного возникает рецидив заболевания. Мы должны вернуться к старому материалу, сравнить и установить причинно-следственную связь. Теоретически, парафиновые блоки, из которых можно заново изготовить гистологические препараты, могут храниться практически вечно (при наличии определенных условий). Но их качество с годами все равно снижается, и если для уточнения диагноза требуются дополнительные исследования – иммунохимические или цитогенетические – с этим материалом работать уже намного сложнее. С электронным архивом таких проблем нет.

— А внутри страны используются такие технологии?

— Да, такая система хорошо работает и внутри страны. Заключаются контракты с лечебными учреждениями в регионах. И там, где это позволяет качество и оборудование,  гистологические препараты сканируют и присылают к нам на референс. Это абсолютно логичное и прогрессивное решение проблемы.

В нашей клинике лечатся дети изо всех регионов России. У нас есть телемедицинский центр, позволяющий проводить дистанционные консультации. Наши и региональные специалисты могут собраться и вместе определить какие-то моменты в лечении ребенка. А теперь еще мы можем проконсультировать и гистологические препараты. Это очень здорово!

Но и тут главная проблема – дефицит финансирования в регионах. А зачастую, еще и  отсутствие понимания этой проблемы – это сразу же исключает возможность использования новых технологий. Конечно, не все регионы находятся в равном положении. Например, в Ростове и Ростовской области, которые привлекают к себе всю южную территорию страны, работа поставлена очень хорошо. Там понимают и соблюдают все этапы получения гистологических препаратов и предоставляют нам качественные материалы.  Но есть регионы, которые не обращаются к нам совсем. И пациентам, которые хотят получить второе мнение, приходится решать эту проблему в частном порядке и по старинке – самим везти свой материал в Москву или передавать с курьером.

Как часто женщине нужно проверяться на рак груди?

Здесь нет однозначного ответа. Никто точно не скажет, как часто молодой здоровой женщине до 40 лет нужно ходить к врачу. Когда врач сидит на 10-минутном приеме, ему легче сказать: «Приходите раз в год. Все, до свидания, следующий, заходите». У меня прием длится полчаса, и я специально оставляю хотя бы пять минут в конце, чтобы объяснить, что нет универсальных рекомендаций. Нужно уделять внимание своей груди, осматривать ее, но как часто это делать — тоже никто не знает. Самообследование не приводит к снижению смертности от болезни, но при этом каждую четвертую опухоль женщины находят сами. На сегодня мы еще не изобрели таких диагностических методов, которые нам до биопсии скажут: с грудью все ок или не ок.

После 40 лет все более-менее понятно: с этого возраста риск заболеть раком молочной железы достоверно увеличивается. Одни медицинские организации говорят, что скрининг (Обследование здоровых людей с целью выявить у них заболевание, которое пока никак себя не проявляет. — Прим. ред.) пора делать с 40 лет, другие — с 45 лет. Частота обследований тоже отличается. Рекомендации немного расходятся в зависимости от системы здравоохранения. В Америке есть как минимум две организации, которые занимаются разработкой программы скрининга: Рабочая группа по профилактике заболеваний (USPSTF) и Американское онкологическое общество. У них разные рекомендации, потому что в некоторых штатах преобладает афроамериканское население, которое болеет тяжелее. В Великобритании проверяют с 50 лет раз в три года.

Сам скрининг проводят до 75 лет, это связано с продолжительностью жизни. Нет смысла проводить скрининговое обследование, если ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет. Потому что, скорее всего, то, что мы обнаружим, не сократит жизнь этого человека, а медицинской системе обойдется дорого.

В России насчет скринингов все говорят разное. Например, некоторые гинекологи считают, что после 40 лет маммографию нужно делать ежегодно или хотя бы раз в два года, а после 50 лет — ежегодно. Но на самом деле мы не знаем, как часто нужно проходить маммографию. Поэтому пропагандировать, что это надо делать раз в год, без объяснения того, что это за исследование и что делать с его результатами, — неправильно.

И каждый раз думаю: боже, сколько неправильных действий могут повлечь за собой какие-либо рекомендации. Из-за этого я завела свой блог. Мне кажется, что основная проблема не в том, делаем мы маммографию или не делаем, а в том, что мы не общаемся с пациентами. У меня много пациенток, которые приходят с болью или находят у себя уплотнение, и тогда мы с ними прицельно разбираемся, что боль в молочной железе — это не спутник онкологического заболевания, что уплотнение — это просто локальный фиброаденоматоз, так ведет себя железистая ткань. Мы можем сходить с пациенткой на УЗИ и уточнить это или понаблюдать динамику.

Рекомендации — это такая штука, которая нас может поддержать. Но принимаем решение мы сами: врач и пациент. У меня была молодая пациентка, которая прошла химиотерапию, операцию и была вынуждена принимать препарат, вызывающий искусственную менопаузу. В какой-то момент она сказала, что больше не может, мы обсудили все риски и приняли решение отказаться от лекарства, тем самым повысив вероятность рецидива. Но это было общее решение. Без желания пациента его лечить никто не будет.

Кому-то дают странную рекомендацию ходить каждые полгода на УЗИ. Вот пациентка ходит, делает очередное УЗИ, ей говорят, что все нормально, проходит два месяца, и она приходит ко мне с шишкой. А там рак. И она сидит в слезах на приеме: «Я ходила каждые полгода, потому что мне так сказали». Скрининг направлен на то, чтобы поймать рак, когда еще нет симптомов. Но не всех можно поймать.

Есть такая фраза, что мы скринингом пытаемся поймать «орлов» и «зайцев» — это быстрые, стремительные, очень внезапные раки, а ловим «черепашек», потому что они ползут-ползут и вот в какой-то момент мы находим их на маммографии.

«Черепашек» нужно лечить или можно их не трогать?

«Черепашки» — это не камни, которые не двигаются. Они все равно прогрессируют. Мы никогда не узнаем, как они себя поведут, потому что неэтично не лечить рак. Нет критериев, которые бы сказали, можно злокачественную опухоль наблюдать или ее нужно сразу же лечить. Вот есть карцинома in situ, это неинвазивный рак. После того, как его обнаружили, у женщины в восемь раз увеличивается риск инвазивного рака.

Инвазивный рак — один из основных раков молочной железы, это порядка 70% случаев. Пока опухоль внутри молочного протока — это нулевая стадия рака, он не может метастазировать. Инвазивный рак — это уже опухоль, которая вышла за пределы протока и у нее появляется шанс дать метастазы. И вот, казалось бы, что карциномы in situ можно наблюдать без вмешательства, но нет, потому что они могут развиваться в инвазивную опухоль.

А вот дольковая карцинома in situ не является злокачественной опухолью. Это стало понятно совсем недавно — в 2017 году, до этого к ней относились так же, как к внутрипротоковой карциноме. А теперь стало понятно, что она доброкачественная и ее не нужно оперировать. На сегодня нет таких форм рака молочной железы, которые этично наблюдать, в отличие например от некоторых видов рака предстательной железы.

Как врач определяет, рак перед ним или не рак?

В тот момент, когда мы ловим что-то в груди, мы не знаем, что это. Это кот в мешке. Биопсия все решает, и без нее лечение от рака никто не начнет. Даже пункция (Подвид биопсии, когда берут взвесь клеток, а не кусочек ткани. — Прим. ред.) не является основанием для лечения.

Решение о том, проводить биопсию или нет, принимают согласно критериям BI-RADS — Breast Imaging Reporting and Data System. Это шкала от нуля до шести, по которой рентгенолог ставит балл на основании маммографии, УЗИ или МРТ. BI-RADS 0 означает, что нужен дополнительный анализ, BI-RADS 2 — что опухоль доброкачественная, BI-RADS 4 — что есть подозрение на рак. С этим результатом пациентка приходит к онкологу или клиническому рентгенологу, и он принимает решение, делать биопсию или нет.

Рентгенолог может поставить BI-RADS 3. Это меньше 2% вероятности того, что есть рак молочной железы. Если BI-RADS больше, то нужно будет принять решение о биопсии, но образование совершенно не обязательно окажется раком. На биопсии рак уже нельзя перепутать с чем-то. Если это опухоль, это опухоль.

Если посмотреть на графики заболеваемости раком груди и смертности от него в России, видно, что заболеваемость растет, а смертность нет. Как это можно объяснить, по-вашему?

Это реально так. Проблема в том, что мы не можем понять достоверно: это потому, что мы делаем скрининг и лечим лучше, чем раньше, или только потому, что просто лечим лучше? Прерывать то или другое для того, чтобы выяснить причину, — неэтично, потому что от рака умирают.

Основной плюс маммографии не только в том, чтобы держать смертность под контролем. Маммография сильно влияет на объем лечения. Когда мы обнаруживаем опухоль на первой стадии, без симптомов, у нас есть возможность пролечить минимально: прооперировать и назначить профилактические таблетки. Когда этот же рак доходит до стадии клинических симптомов, мы уже не можем только этим обойтись. Тогда мы должны прооперировать еще подмышку, что увеличивает риски лимфатического отека, провести химиотерапию, которая снижает качество жизни, и так далее.

Может ли врач пропустить рак?

Конечно, это огромная проблема. В трети случаев рак может быть не найден при маммографии. Есть, во-первых, рентгенонегативные раки, которые на рентгене не видны. Именно поэтому очень важно сначала осмотреть пациента, а потом назначать исследования. А то может прийти 45-летняя женщина на маммографию, и ей напишут по результатам снимка: все ок. И она думает: ага, значит, эта шишечка — ничего страшного.

Да, бывает, что доктор ошибается, считает, что в анализах нет ничего страшного и не надо делать биопсию, или получает неинформативную биопсию и назначает какую-нибудь травку, просто чтобы пациента не оставлять без наблюдения. Хорошо, если пациент придет на следующее обследование пораньше.

А может врач, наоборот, перестраховаться там, где не надо?

У меня сейчас наблюдается пациентка. Что-то ее забеспокоило, закололо, и она пришла. Ей сделали маммографию, рентгенолог написал, что все нормально, а я вижу на снимке скопление кальцинатов (солей кальция) и тень в этом месте. То есть то ли он не видел, то ли он просто копипаст сделал, не понятно. И вот здесь начинаются минусы гипердиагностики.

Я говорю: «Вы знаете, тут что-то подозрительное, надо идти и делать не скрининговую маммографию, а прицельную, на которой сомнительное место фотографируют при увеличении». Естественно, пациентка волнуется. Она записывается на процедуру, ждет. По результатам снимка ей пишут BI-RADS 4, то есть нужно делать биопсию. Я тоже нервничаю, потому что недавно в том же самом месте писали, что все нормально, BI-RADS 2, а теперь когда я отправила эту пациентку досмотреть, пишут 4.

Потом мы идем на УЗИ, там ничего нет. Она записывается на МРТ — опять ожидание, ведь МРТ делают в определенный день цикла, а он у нее скачет. Она получает результат МРТ, там все нормально, но я прошу коллегу пересмотреть.

Мультимодальных диагностов молочной железы, которые владеют всеми методами диагностики, у нас в стране немного. Мне говорят: «Тут ничего нет, это нормальные кальцинаты, не подозрительные. Понятно, почему они тебя заинтересовали, но на прицельном снимке все ок». Я отвечаю: «Но рентгенологи BI-RADS 4 ставят, что они там видят-то?» Пациентка все это время была как на пороховой бочке.

Вот что происходит из-за гипердиагностики. Биопсию ей мы делать не стали. Но через полгода все нужно повторять, потому что я не могу отпустить ее на два года до следующего осмотра.

Это проблема интерпретации снимков?

Да, это проблема чтения снимков. Не знаю, может, я запустила эту волну и коллеги напугались, может, смотрел кто-то не совсем опытный. Проблема в том, что у нас нет метода диагностики до биопсии, который отвечает на вопрос: да-да, нет-нет.

В скандинавских странах одна из образцовых систем скрининга: там сидят два опытных рентгенолога и отсматривают снимки. Если их мнение совпадает, пациентке выдают диагноз. А если у них мнение не совпадает, то с ними проводят работу над ошибками. А у нас на скрининге, наоборот, сидят люди, которые вчера выпустились, потому что опытным интереснее где-нибудь еще.

Маммограмму еще нужно качественно отснять. Даже с прицельной маммограммой можно ошибиться. Но, каким бы ни было качество снимка, если человек не умеет интерпретировать, у него недостаточно опыта или он перестраховывается — от ошибок не уйти.

Еще надо понимать, что у одного доктора может быть этих маммограмм тридцать штук за день. Это же нереально. Человек может принять до семи, максимум девяти взвешенных решений, если он себя круто прокачал. А у нас люди продолжают сидеть, принимать по тридцать человек и отсматривать по тридцать снимков.

Какие еще есть минусы у гипердиагностики помимо лишних обследований и волнений?

Человек может проходить ненужную биопсию, ведь кто-то сделал бы биопсию в случае с моей пациенткой, о котором я рассказывала выше. Рентгенолог же поставил BI-RADS 4. Каждый рентгенолог может ошибиться, не только неграмотный или тот, который перестраховался.

Бывают более неоднозначные случаи. У меня была пациентка из государственной поликлиники, которая пришла с заключением BI-RADS 4 с обеих сторон груди. Я смотрю ее на УЗИ — там ничего. Смотрю маммограмму — ну да, есть скопление кальцинатов, но даже я вижу, что ничего страшного, хотя я не рентгенолог.

Ей вполне могли сделать биопсию, лечить бы не лечили, но понервничать заставили. Гипердиагностика неприятна именно из-за ненужных процедур, ненужных биопсий и больших переживаний по этому поводу.

Еще есть проблема в том, что в некоторых клиниках просто так назначают обследования. До «Чайки» я работала в клинике, где после каждого пациента меня вызывали на ковер и спрашивали: «Почему вы не назначили пациентке анализ крови, мочи, кала, где УЗИ?» Я говорю: «Без симптомов УЗИ делать не надо». А они ссылаются на рекомендации акушеров-гинекологов, на внутренние протоколы, которых никто никогда не видел. Онкомаркеры — это вообще любимейшая тема. «Почему вы ей не назначили онкомаркеры?» — говорят. Потому что их никому не надо назначать.

Так что я представляю себе этот кошмар, с которым пациентки могут встретиться. Поэтому лучше идти в клинику и к врачу, которому доверяешь

Вам поставили ошибочный раковый диагноз? Насколько это возможно в высокоразвитых с точки зрения медицины странах? Ведущие израильские онкологи считают, что, естественно, от ошибок не может быть застрахован никто, но речь идет об исключительных случаях. Чаще всего наши врачи сталкиваются с тем, что пациенты, прибывающие в наши клиники из-за рубежа, вообще не имеют четкого диагноза, — говорит профессор Авраам Котен, один светил израильской онкологии.

Как проводится обследование в Израиле?

Профессор Котен подробно рассказывает о том, как проводится обследование при подозрении на злокачественную опухоль: прежде всего на проверку в институт патологии отсылаются образцы биопсии, и, если существует малейшее подозрение на развитие ракового новообразования, назначается проверка МРТ, КТ. Даже, если получен отрицательный результат, но состояние пациента не изменилось к лучшему, специалисты предпочитают проверить результаты еще раз.

Читайте также:
D.R.A Medical снижает цены на диагностику рака в Израиле
Ревизия биопсии за 24 часа!
Россия или Израиль: где лучше лечить рак?

Насколько гарантирована точность результата?

После того, как врач послал образцы биопсии на исследование в институт патологии, два разных, независимых друг от друга, специалиста-патолога, согласно закону, должны проверить образцы и составить заключительный отчет. То есть, речь идет о проверке двух специалистов, каждый из которых расшифровывает полученные результаты. Институт патологии Израиля, по оснащенности современным оборудованием и по квалификации специалистов, находится на одном уровне с лучшими институтами США и Европы, полностью соответствуя установленным международным стандартам. Ежегодно обследование проходят 25-30 тысяч пациентов с подозрением на раковые заболевания. Обычно речь идет о стандартных с точки диагностики случаях. Существует определенный процент образцов, когда результат может быть истолкован неоднозначно, когда не ясно, какой вид опухоли – злокачественная или доброкачественная – имеется в наличии. В подобных случаях результат сообщается лечащему специалисту, и тот может затребовать повторного заключения у другого эксперта, иногда образцы отсылаются за рубеж, в США и Европу, для получения дополнительного мнения.

Вы в своей практике встречались со случаями, когда диагноз рака оказался ошибочным?

На самом деле, это исключительные случаи, очень-очень редкие. За всю мою обширную практику, а это, заметьте, более 40 лет, я практически не сталкивался с подобными случаями. К сожалению, чаще всего происходит наоборот: неквалифицированные врачи не могут определить причину заболевания, ставят неправильный диагноз, лечение не назначается вовремя. Это настоящая проблема. Те счастливые случаи, когда пациенту говорили, что у него рак, а потом оказывалось, что нет, это большая редкость. По крайней мере, в такой стране, как Израиль, где на развитие онкологии вкладываются огромные средства – денежные, людские, технологические.

Важно понимать, что результаты, на основе которых диагностируется злокачественность новообразования, появляются не из воздуха, они основываются на результатах патологического или цитологического анализа тканей, и наряду с ними проверяются другие показатели, указывающие на проблемы в состоянии пациента. В спорных случаях назначается повторная ревизия биопсии.

Неправильный диагноз – к чему может привести неправильное лечение?

Практически при любых видах онкологии основным протоколом лечения остается химиотерапия: агрессивная/неагрессивная зависит от каждого конкретного случая. Представьте себе, что поставлен ошибочный раковый диагноз. Пациент начинает проходить курс химиотерапии, и мгновенно проявляются побочные эффекты. Слабость, тошнота, выпадение волос – лишь немногие побочные эффекты. Повреждается костный мозг, снижаются показатели крови, некоторые препараты оказывают влияние на состояние нервной системы человека, на работе сердца, печени и других органов. Тем не менее, важно подчеркнуть, что организм со временем восстанавливается, и, если речь, действительно идет о такой смертельно опасной для человека болезни, как рак, приходится выбирать «между двух зол» — возможными последствиями и опасностью для жизни. Но, когда речь идет об ошибках, человек платит двойную, тройную цену.

Успешное лечение рака напрямую зависит от точного безошибочного диагноза. Своевременная диагностика дает возможность назначить персонализированное лечение, оптимально подходящее для каждого конкретного пациента.

D.R.A Medical представляет профессора Авраама Котена

За дополнительной информацией обращайтесь:
D.R.A Medical:+972-77-4450-480 Израиль, +8-800-707-6168 Россия (звонок бесплатный).
или, оставьте заявку на сайте.

Источник интервью на иврите на сайте zap doctors

В онкологии любая врачебная ошибка грозит серьёзными последствиями: некорректно назначенная токсичная химиотерапия может убить пациента так же, как и отсутствие лечения, если у пациента есть рак, но диагноза нет.

Число онкологических диагнозов в России, как и во всём мире, растёт: в прошлом году отечественные врачи выявили 617,2 тысячи новых случаев злокачественных заболеваний – это на 20 тысяч больше, чем в 2017-м. Между тем, по мнению экспертов, как минимум 30% такихдиагнозов требуют корректировки: в уточнении могут нуждаться как вид ибиологические характеристикиопухоли или распространённость процесса, так и самый важный вопрос: злокачественная опухоль или доброкачественная.

Никто не застрахован от ошибок

Диагноз «рак» ставит врач-онколог, опираясь на результаты морфологических исследований. Основное из них – гистологическое, во время которого фрагмент опухоли исследуется под микроскопом: оно позволяет увидеть структурные изменения тканей, понять, идёт ли речь о раке или о доброкачественном новообразовании. Для его выполнения образец ткани, полученный при биопсии или, например, во время операции, направляется в патоморфологическую лабораторию, где его обрабатывают и делают из него парафиновые блоки, а блоки нарезают на гистологические стёкла, которые изучает врач-патоморфолог.

Для уточнения диагноза проводится углублённый иммуногистохимический анализ: его применяют, если первичный очаг заболевания неизвестен или обнаруженные клетки трудно отнести к определённому виду рака. Это исследование основано на использовании антител, которые вступают в реакции с антигенами опухоли. Набор характерных антител существует практически для каждого вида онкологических заболеваний, поэтому при помощи такого исследования можно подтвердить или опровергнуть диагноз, а также получить уточняющую информацию о заболевании. Но иногда и его недостаточно: часть случаев требует дополнительного молекулярно-генетического исследования для того, чтобы предсказать развитие болезни и подобрать эффективную схему лечения.

На всех этапах диагностики рака возможны ошибки: стёкла с образцами могут перепутать, при биопсии могут взять кусочек ткани не с того участка, сам врач, проводящий исследование, может ошибиться. Результаты исследований гистологических стёкол всегда зависят от квалификации врача, который смотрит в микроскоп, и случаев, с которыми ему уже доводилось сталкиваться на практике, ведь ни один патолог не может знать абсолютно все виды рака. Знания и опыт требуются как для выявления изменений, так и для верной трактовки результата. Цена ошибки в этом случае очень высока: если неопытный врач принял особенности строения тканей, характерные для некоторых доброкачественных состояний, за рак, пациента направят на операцию и сложное лечение, которого можно было бы избежать при выполнении исследования высококвалифицированным специалистом. При этом врач, который поставил диагноз, может и не подозревать, что ошибся.

Семь раз проверь

Чтобы избежать неправильного диагноза и, как следствие, некорректного лечения, необходимо показать гистологические блоки второму специалисту, желательно – специализирующемуся на конкретной локализации рака. В 2016 году на базе Лаборатории «Гемотест» – федеральной медицинской сети, которая охватывает 280 городов России, – был создан Независимый экспертный совет в рамках проекта «Онкологическая экспертиза». В совет вошли 30 ведущих специалистов национальных медицинских исследовательских центров, которые проводят пересмотр гистологических и цитологических препаратов, полученных в любых медицинских учреждениях, частных и государственных.

Для получения экспертного заключения достаточно отнести препараты – стёкла или блоки – в любое лабораторное отделение «Гемотест». В большинстве случаев при пересмотре диагноза выявляется клинически значимое расхождение – такое, которое способно существенно повлиять на тактику лечения. «Одно из самых сложных направлений в онкоморфологии – опухоли кроветворной и лимфоидной тканей, опухоли мягких тканей и костей, в которых частота расхождений высокая. В некоторых выборках расхождения могут достигать 50%, то есть из двух входящих случаев в одном диагноз меняется. Иногда процент расхождения выше», – говорит заведующий отделением клинической молекулярной морфологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова, консультант Экспертного совета «Гемостест», руководитель направления «Телепатология» Юрий Криволапов.

«Патологоанатом ориентируется на собственный опыт, квалификацию, существующие стандарты диагностики и критерии патологии. Естественно, если доктор не обладает должной практикой диагностики определённой патологии, то он может ошибиться, особенно в переходных моментах. Именно с этим и связано такое количество расхождений, – объясняет руководитель отдела гистологии лаборатории «Гемостест» Сергей Кижаев. – И часто, пересматривая биоматериал пациента, направленный из региональной лаборатории, мы даём заключение, отличное от первоначального. В своей практике мы используем несколько пар глаз, чтобы сойтись в одном мнении».

Опыт лаборатории «Гемотест»: результаты пересмотра диагнозов в рамках проекта «Второе мнение» (3 года, 2500 случаев)

— На что делаете ставку? 

— На существование проблемы ошибочных диагнозов в онкологии — как глобально, так и в России. На фундаментальность сферы. На равнозначные компетенции как в патоморфологии, так и в ИТ.

Около 40% диагнозов в сфере онкологии ставятся некорректно. Ошибки бывают разных уровней: от принципиальных при определении злокачественности/доброкачественности новообразования до — это самая распространенная ошибка — неправильного типирования опухоли. Некорректный диагноз-— это неправильно назначенная химиотерапия, лучевая терапия, объем оперативного вмешательства. Ошибки в онкологической диагностике — одни из самых дорогостоящих. 

Любой метод исследования, в котором принимает участие человек, не может быть на 100% точен. Выход — консилиум узких специалистов. Со всего мира. Для пациента из любого города. «Мы позволяем в потоке всех исследований обеспечить коллегиальность отсмотра каждого случая и финализировать по нему диагноз тем врачом, который специализирован на конкретной группе онкологических заболеваний, не отправляя при этом сам материал», — рассказывает основатель и генеральный директор UNIM Алексей Ремез. 

Работа состоит из двух частей: для жителей городов, где нет специализированных лабораторий или результат обещают не скоро, также работает услуга отправки анализов на морфологическое исследование с курьером. Собственные digital-платформа и технологии позволяют особым образом оцифровать гистологический препарат. Это взятый во время биопсии материал, который после специальной подготовки представляет собой тонкий срез ткани толщиной 2-4 микрона,— его врач изучает на предметном стекле под микроскопом. Это позволяет специалистам рассматривать частицы на экране компьютера, как если бы они работали с обычным гистологическим стеклом. Изображения можно увеличивать, уменьшать, вращать, ставить метки. Средний срок проведения исследований для пациентов — два-три рабочих дня. Пациенту, например из Владивостока, не нужно куда-либо выезжать или перемещаться из клиники в клинику для получения окончательного диагноза. Развивая направление b2b, компания продает клиникам доступ к программному обеспечению. 

В России такой сервис в сфере онкологии пока один, работает с 2013 года. На глобальном рынке существуют компании, производящие специализированное ПО, существуют сети лабораторий. Конкуренция лежит в части опционного наполнения и скорости обработки. Рынок формируется. Сейчас его потенциальные объемы в денежном выражении оценить сложно.

Как ставят диагноз 

Все исследования в онкологии проводятся согласно протоколам. После того как по результатам неинвазивной диагностики у человека выявлено какое-то недолжное новообразование, проводятся три этапа исследования, и для этого пациента направляют на биопсию. Затем взятая ткань попадает в лабораторию. Следует гистологический анализ, который отвечает на вопрос, не рак ли это. Если рак, то в большинстве случаев назначается иммуногистохимическое исследование, которое отвечает уже на вопрос, что это за онкологическое заболевание и каковы его характеристики — например, насколько агрессивна опухоль. Продукты исследования на этих этапах — предметные стекла с тонким срезом ткани толщиной 2-4 микрона — монослой клеток, которые врач смотрит под микроскопом. Далее молекулярно-генетическим методом можно установить, например, мутации. Например, для ALK-положительного рака легкого есть дорогостоящие таргетные препараты. То же, например, с разновидностями рака молочной железы. То есть в случае, если гистологически определяется, что новообразование недоброкачественное, гистохимически выявляются его характеристики, то дальше молекулярно-генетическим методом определяется его статус. Если он положительный, то назначается курс из 20 ампул стоимостью 80 тыс. рублей каждая. Препарат эффективный, но его применение бессмысленно в случае, если характеристика онкологического заболевания определена неверно. 

Рынок b2c 

Пути людей, так или иначе столкнувшихся с онкологией, похожи. Начинается все с похода к врачу с какой-то жалобой. В результате скрининга появляется невнятный результат с подозрением на онкологию. Врач перенаправляет пациента в региональный или федеральный онкодиспансер. Оттуда его посылают на биопсию. Все варианты развития дальнейших событий и дополняет компания UNIM. Попадают в нее по нескольким сценариям. Первый вариант: в местном лечебном учреждении, онкодиспансере или федеральном государственном лечебном учреждении не делают всех необходимых исследований для постановки диагноза. Пациенту предлагают переместиться в другую клинику. Встает выбор: либо это Москва, либо зарубежная клиника. Либо новый вариант: отправка материала с курьером в одну из партнерских лабораторий компании. 

Второй вариант обращения — самый распространенный: у пациента есть лечащий врач-онколог, к которому он приходит с заключением из местной лаборатории. Онколог это заключение может поставить под сомнение и посоветовать привлечь дополнительных консультантов. Практика получения второго мнения работает во всем мире, используется она и в центральных 

российских клиниках. Следующий сценарий — пациент сам не очень уверен в заключении. «В партнерской лаборатории из ткани, взятой на анализ, будет сделано стекло, которое потом оцифровывается. Участие в диагностике принимают несколько врачей. У нас небольшой коллектив, со всеми остальными врачами мы работаем по договорам. Общее мнение врачей финализируется узкопрофильным специалистом. Мы делаем весь перечень морфологических исследований. В рамках этого направления мы работаем с пациентами со всей России, из Белоруссии, Казахстана и Молдавии. Мы делаем только этот вид исследований и не занимаемся лечением», — объясняет Алексей. Есть вероятность, что врачи ошибутся? Есть. Но она ниже, чем в случаях, когда препарат смотрит только один врач. Если же пациенту требуется еще более широкое мнение, то его анализы могут рассмотреть зарубежные специалисты, и ему не придется ехать в США, Израиль или Германию для проведения исследований. 

Рынок b2b 

В сегменте сотрудничества с организациями три направления. Первое идет по схеме, схожей с b2с. «У нас есть контракты с крупными лабораторными сетями федеральными типа, например с “Гемотестом”, с государственными лечебными учреждениями, с онкодиспансерами, которые отправляют к нам материал на исследование. Только уже не на вторичное, а на первичное». Второе направление, и оно для компании более прибыльное, — возможность получить консультацию у лучших мировых специалистов. «Есть несколько программных продуктов, которые мы продаем в лечебные учреждения, как в государственные, так и в частные. Как в России, так и за рубежом. Это программное обеспечение является своего рода инструментом в работе врача патолога. Оно позволяет “отсканировать” стекла и отправить образцы в оцифрованном виде с помощью нашей платформы Digital Pathology. Стекло, оцифрованное в разрешении микроскопа, — это увеличенное изображение ядер клеток. То есть именно та картинка, которую видит патолог под микроскопом. Такая картинка (в стандартном варианте она “весит” три-четыре гигабайта, но возможна и оцифрвока в сверхвысоком разрешении с файлами в 30 гигабайт) попадает в облачное программное обеспечение. Если смотреть на «кухню», там 30 серверов, одни отдают, другие принимают. Все работает с такой скоростью, будто препарат находится на предметном столике микроскопа у врача и позволяет с ним взаимодействовать — рассказывает Алексей. — Допустим, мы с вами — Архангельский онкодиспансер. К нам пациент пришел, но случай непонятный, мы с вами смотрим и очень понимаем, что это такое. Скажем, опухоли центральной нервной системы мы видим с вами около ста в год. У нас нет в них достаточного опыта. Да, в совокупности таких пациентов десятки тысяч в год, но в одном онкодиспансере такой вид опухоли может встречаться очень редко. Я рассказываю реальный кейс. Что онкодиспансер делал раньше? В худшем случае он рисовал то, что считал наиболее вероятным. А в лучшем случае пациенту говорили: “Езжайте в Москву, в Питер или за рубеж, покажите там стекла и возвращайтесь. Мы вас будем лечить”. Что они делают сейчас? Они оцифровывают эти стекла, используя наше программное обеспечение, и имеют возможность к себе за стол посадить любого специалиста, по любой нозологии, по любой группе опухолей из России или из-за рубежа». 

Третья точка применения Digital Pathology — когда врач, затрудняясь в постановке диагноза, обращается к общей базе случаев. «Такие архивы, только в цифровом виде, со всеми преимуществами цифрового хранения, мы создаем внутри — и в рамках этого направления работаем вместе с Всемирной организацией здравоохранения. К архиву можно обратиться, если, скажем, спустя несколько лет возникает рецидив заболевания. Еще одна важная вещь, для чего мы это используем, — в онкологии вся разработка новых методик лечения рака строится на статистике. Статистика называется онкорегистром. Нашим программным обеспечением пользуются врачи не только в России — в Норвегии, Великобритании, США Италии, Германии, Чехии, Украине. Я думаю, что к концу года это направление будет раза в три больше». 

Его история 

Когда Алексея Ремеза пригласили в качестве внешнего менеджера в израильский проект создания частной патоморфологической лаборатории, о патоморфологии и онкологии он не знал ровным счетом ничего. Первые полгода вежливо кивал, слыша много незнакомых слов. 

Но, поскольку заниматься нужно было всем — от проектировки и выбора оборудования, концепции, врачей, до маркетинга и поездок по другим лабораториям, погрузиться в эту сферу пришлось. «Это сложная экспертная сфера. Во-первых, она принципиально важная. Во-вторых, она технологичная. В то же время стало понятно, что в России с этим видом диагностики дела плохи», — объясняет Алексей. В новом проекте сошлись с бывшим сокурсником Николай Кроманом, с которым уже с пятого курса начали работать по разным проектам. 

Калькулятор 

В штате 15 человек. Разработчики, менеджеры, контент менеджеры, специалисты по продажам со средней зарплатой 40–50 тыс. рублей. В основном используются прямые продажи. В базе данных компании около 600 врачей. Деятельность в сфере b2c приносит компании от 6 до 15 тыс. рублей с каждого пациента. В общей сложности прошли исследования порядка 2,5 тыс. человек. В b2b, в части продажи программного обеспечения, средний чек — несколько сотен тысяч рублей. Динамика «клиентов» — прирост на 15% ежемесячно. «У нас около сотни пациентов каждый месяц. И несколько сотен — среди потребителей программного обеспечения». Годовой оборот UNIM — порядка 15 млн рублей.