Диагностические ошибки при ортопедическом лечении частичной вторичной адентии

В результате осложнений при кариесе и пульпите, периодонтите, пародонтите, травмах и оперативных вмешательствах по медицинским показаниям удаляют один или несколько зубов. В результате таких вмешательств нарушается целость (интактность) зубных рядов. В зависимости от частоты удаления зубов у того или иного индивидуума возникают различные по протяженности и топографии дефекты как в зубном ряду одной челюсти, так и в зубных рядах верхней и нижней челюстей. Потеря зубов — процесс необратимый, и восполнение его, т. е. восстановление целости зубных рядов, возможно только ортопедическими методами с помощью несъемных или съемных конструкций зубных протезов.

Потерю зубов относят к нозологической форме заболевания зубочелюстной системы и именуют вторичной адентией. Частичную вторичную адентию как самостоятельную нозологическую форму заболеваний зубочелюстной системы мы считаем полностью скомпенсированным состоянием твердых тканей и пародонта сохранившихся зубов при наличии дефектов рядов в результате удаления части зубов. Вторичную адентию следует отличать от первичной, когда дефект зубного ряда развился вследствие гибели зачатков постоянных зубов или они не сформировались в результате аномалии развития системы.

При декомпенсированном состоянии пародонта оставшихся зубов развивается другая форма заболевания — осложненная форма частичной адентии, или адентия является осложнением заболеваний пародонта.

Состояние зубных рядов после частичной потери зубов определяют как компенсированное, если отсутствуют воспаление и дистрофические процессы в пародонте каждого зуба, патологическая стираемость твердых тканей, деформация зубных рядов (феномен Попова—Годона, смещение зубов вследствие пародонтита). Если установлены симптомы этих патологических процессов, то диагноз меняется. Так, при деформации зубных рядов диагностируется частичная вторичная адентия, осложненная феноменом Попова— Годона, и, естественно, план лечения и тактика ведения больного иные.

Дефекты в зубных рядах могут быть включенными, ограничивающими протяженность зубного ряда, и сочетайными.

Поражения зубочелюстной системы весьма разнообразны. Главными отличиями одного состояния зубочелюстной системы больного от другого являются: форма и величина зубов, вид прикуса, топография дефектов зубных рядов, состояние пародонта сохранившихся зубов, граничащих с дефектом, характер функциональных соотношений зубных рядов в функционально ориентированных группах, степень податливости и порог болевой чувствительности слизистой оболочки беззубых участков альвеолярных отростков и твердого неба, форма и размеры беззубых участков альвеолярных отростков. Вариантов частичной адентии как самостоятельной нозологической формы поражения зубных рядов множество: от потери одного зуба до наличия на челюсти одного зуба. Если к этому добавить различное состояние костной ткани альвеолярного отростка и покрывающей его слизистой оболочки в области отсутствующих зубов, то становится ясна трудность выбора ортопедического лечения.

Важными задачами в момент обследования лиц с потерей зубов являются установление истинной частичной адентии в том понимании, которое приведено выше, и полное исключение осложнений в зубочелюстной системе, которые возникают в результате потери зубов (травматические узлы, конвергенция, зубы, феномен Попова—Годона и т. д.). Проводя дифференциальную диагностику, следует исключить и другие заболевания, которые могут сочетаться с частичной вторичной адентией. Это необходимо для правильного и обоснованного выбора метода лечения, так как при самостоятельной нозологической форме частичной вторичной адентии врачебная тактика значительно отличается от таковой при осложненных и сопутствующих заболеваниях.

Учитывая многообразие клинических проявлений частичной вторичной адентии, считаем необходимым привести основные положения, которыми следует руководствоваться при выборе метода лечения.

Создать классификацию с учетом всех признаков, характеризующих тот или иной дефект, практически невозможно. Однако допустимо условное группирование поражений зубочелюстной система при частичных дефектах зубных рядов.

Классификация Кеннеди отличается логичностью и простотой анализа и дает возможность в зависимости от вида дефекта определить соответствующую конструкцию зубного протеза. Автор разделил дефекты зубных рядов на четыре класса.

Дефекты первого класса характеризуются двусторонней потерей в группе жевательных зубов без сохранения дистально расположенных третьих, вторых и первых моляров, одного или двух премоляров, т. е. двусторонними концевыми дефектами. Оставшийся зубной ряд при этом может быть непрерывным, а может иметь и дополнительные дефекты. Дефектам второго класса свойственна односторонняя потеря жевательных зубов (односторонний концевой дефект). Оставшийся зубной ряд также может быть непрерывным или иметь дополнительные дефекты. К дефектам третьего класса относится потеря зубов при наличии дистальных опор (включенные дефекты). Дефекты четвертого класса характеризуются потерей зубов по фронтальном участке зубного ряда. Каждый класс, за исключением четвертого, имеет подклассы, определяемые топографией дополнительных дефектов зубного ряда.

При лечение неосложненной частичной вторичной адентии указанная классификация представляет несомненный интерес, так как позволяет с определенной степенью достоверности определить конструкцию зубного протеза.

Включенные дефекты зубного ряда — это те клинические случаи, когда дефект с двух сторон ограничен зубами, например отсутствуют два премоляра или центральные резцы, центральные и боковые резцы и т. п. В зависимости от протяженности и топографии дефекта, т. е. числа удаленных зубов и функциональной ценности оставшихся, определяют возможность применения несъемных зубных протезов. Несъемные зубные протезы могут быть применены для лечения частичной вторичной (первичной) адентии при потере: 1) одного, двух, трех, четырех резцов; 2) клыка (клыков); 3) премоляра, премоляров на одной или двух сторонах челюсти; 4) двух премоляров и первого моляра. При потере на одной стороне челюсти двух премоляров, первого и второго моляра при сохраненном третьем, хорошо развитом моляре применение несъемного протеза допустимо, но со временем он может вызвать перегрузку опорных зубов. Рудиментарный третий моляр с плохо развитой корневой системой является противопоказанием к применению несъемного мостовидного протеза; в таких случаях необходимо восполнять дефект съемным протезом.

Следует подчеркнуть, что при частичной адентии включенные дефекты не всегда являются показанием к применению несъемных видов протезов. Например, к включенным дефектам относят дефекты в результате потери клыка, двух премоляров и первого моляра на одной или двух сторонах. Такие дефекты не являются показанием к применению несъемных видов протезов. Использование мостовидных протезов недопустимо при потере всех резцов и клыков. В этих случаях изготовление мостовидных протезов с опорными коронками на первые премоляры, как правило, ведет к их перегрузке.

Примером врачебной ошибки с тяжелыми осложнениями в зубочелюстной системе после протезирования может служить применение несъемных протезов, при наличии включенного дефекта 6 0 4 0 0 1 1 1 0 0 0 0 6 7.

Применение несъемных протезов противопоказано при тяжелых общесоматических заболеваниях (ишемическая болезнь сердца, частые гипертонические кризы, постинфарктное состояние, астеноневротический синдром и др.), когда препаровка зубов может вызвать обострение основного заболевания. С целью предупреждения таких осложнений вместо несъемных мостовидных следует использовать съемные бюгельные протезы.

Абсолютным противопоказанием к применению несъемных консольного типа протезов служат концевые, ограничивающие протяженность зубов ряда дефекты независимо от числа избранных опорных зубов, граничащих с дефектом.

Консольного типа несъемные протезы допустимы при замещении только одного потерянного зуба при включенных дефектах зубного ряда. Опорными зубами при таких дефектах могут быть: центральный резец верхней челюсти при потере симметричного зуба или бокового резца, клык при потере бокового резца, первый премоляр при потере клыка, второй премоляр при потере первого, первый моляр при потере второго премоляра. Использование несъемных протезов консольного типа ограничивается этими дефектами. В группе резцов нижней челюсти такие протезы неприменимы.

Клиническое обследование больных с частичной потерей зубов не отличается от описанного выше, но чтобы поставить диагноз «частичная вторичная адентия» необходимо обследовать зубные ряды и каждый зуб в отдельности. Зубы, граничащие с дефектом и оцениваемые при первичном обследовании как опорные для несъемных протезов, должны быть подвергнуты рентгенологическому исследованию.

В ряде случаев на рентгенограмме можно установить резорбцию стенки альвеолы, обращенной к дефекту, в пределах V

длины стенки лунки, что объясняется рассасыванием костной ткани в области удаленного зуба. Если клинически в области этого зуба не обнаруживается воспаление пародонта, нет зубодесневого кармана, то такой зуб может быть опорным для мостовидного протеза, но не протеза консольного типа. Эти случаи относятся к частичной адентии при субкомпенсированном состоянии опорных зубов, так как их пародонт сохранил резервные возможности. При таком состоянии пародонта и прн включенных дефектах протяженностью 3—4 зуба необходимо включить в протез дополнительный, рядом стоящий опорный зуб. В тех случаях, когда возможно применение консольного протеза, необходимо поступать также или отказаться от его изготовления и использовать мостовидный протез.

Использовать в качестве опорных в несъемных протезах можно либо интактные зубы со здоровым пародонтом, либо те зубы, каналы которых хорошо запломбированы (пломбировочный материал находится точно у верхушки канала или выведен за ее пределы). Не следует использовать зубы с хроническими периапикальными процессами (даже если клинически это не проявляется) и такие зубы, в которых пломбировочный материал не выведен за верхушку, так как дополнительная нагрузка, которую оказывает тело протеза, может вызвать обострение процесса. Такие зубы подлежат повторному лечению с обязательным выведением пломбировочного материала за верхушку корня; в ряде случаев этому предшествует физиотерапевтическое лечение. К ортопедическому лечению приступают не ранее чем через неделю после лечения периапикальных процессов.

Если не придерживаться этого правила, то после протезирования могут возникнуть тяжелые осложнения. Приводим случай из личной практики, который послужил основанием для определения сроков ортопедического вмешательства после эндодонтического лечения.

Больной К., 15 лет, поступил в ортопедическое отделение иа 5-й день после травмы центрального и бокового резца верхней челюсти (удар хоккейной клюшкой). Через день после травмы из-за перелома корня удален боковой резец, депульпирован и запломбирован левый центральный резец.

При осмотре: дефект коронки части зуба — отлом

/з коронки левого центрального резца, хорошо эпителизирующаяся лунка в области удаленного второго резца. Пальпация альвеолярного отростка и переходной складки в области травмы безболезненна.

11_эуб подвижен (1 степень). Диагноз: травматический дефект коронки [1_зуба, частичная вторичная адентия.

По просьбе родителей (стоматологов) и на основании заверения врача-терапевта об успешном пломбировании канала центрального резца начато ортопедическое лечение. Препарированы левый клык и центральный резец. Пройден на

/з канал центрального резца (пломбировочный материал — цемент), припасован штифт и смоделирована культя. Сняты слепки с верхней и нижней челюстей для изготовления искусственных коронок иа |1 3 зубы. Через 2 дня припасовка культи коронки [1_зуба и искусственных короиок на резец и клык, подготовка их к облицовке, снятие слепка, подбор цвета пластмассовой облицовки. Через 2 дня (т. е. иа 9-й день после травмы) фиксированы на цемент культя со штифтом [1_зуба и мостовидный протез (опорные коронки с облицовкой) иа |l 3 зубы. Эстетический эффект хороший.

На следующий день после фиксации мостовидиого протеза в области центрального резца появилась болезненность, усиливающаяся при накусывании и перкуссии. Пальпация в области корня резца значительно болезненна. На рентгеновском снимке видно, что пломбировочный материал ие доходил до верхушки корня на 1,5—2 мм, штифт занимает

А длины корня, в периапикальиой зоне имеется незначительное расширение. Принята выжидательная тактика с назначением внутрь антибиотиков и полоскания рта. На следующий день нарастание воспалительных явлений с усилением болевых ощущений. Визуально: гиперемия и припухлость десен, выбухание по переходной складке в области 1 1 1 3 зубов, которые стали подвижными. Температура тела 37,6°С. Проведено оперативное вмешательство: разрез по нижнему краю выбухания с дренированием, назначены антибиотики и анальгетики. Диагноз: острый гнойный периостит верхней челюсти.

В последующие 4 дня: общее состояние средней тяжести, температура тела 37,8—37,4°С, пальпация в области центрального резца болезненна, из разреза и десиевых карманов 1 | 1 3 зубов выделение гноя. На рентгенограмме в области этих зубов костная ткань разрушена, периодонтальные щели расширены, прерывистые контуры ее отграничивают эту зону от здоровой ткани. В дальнейшем из-за перехода гнойного периодонтита в остеомиелит были удалены центральные резцы и левый клык и проведена секвестротомия.

В описанном случае допущены следующие ошибки: ортопедическое лечение начато в весьма короткие после травмы и терапевтического лечения сроки и без рентгенологического контроля качества пломбирования канала. Можно предположительно проследить патогенез данного осложнения. Анестезия, под которой проводились экстирпация пульпы и пломбирование канала, не позволила достоверно на всем протяжении канала удалить корневую пульпу и запломбировать его. Фиксация мостовидного протеза обусловила повышенную нагрузку, на пародонт центрального резца, которая обострила воспалительный процесс, возникший в периодонте и костной ткани в результате травмы. Этому способствовало воспаление в неудаленной корневой части пульпы. Высокие реактивные свойства костной ткани и обширные костномозговые пространства обусловили распространение процесса. Больной выздоровел, но пришлось удалить зубы и в дальнейшем применить съемный протез. Врач-терапевт и врач-ортопед совершили непреднамеренные ошибки, поддавшись уговорам родителей. Естественно, трудно было предположить столь бурное течение воспалительного процесса.

В терапевтической и ортопедической стоматологии в отличие от экстренной хирургической стоматологии, где разработаны строгие показания к неотложным оперативным вмешательствам, еще не выработаны четкие критерии относительно сроков начала лечения. Анализ данного случая, а также реакции тканей периодонта на эндодонтическое вмешательство позволило нам определить сроки начала ортопедического лечения.

Возвращаясь к анализу ошибок при установлении числа опорных зубов у больных с включенными дефектами, отметим, что применение мостовидного протеза с опорой на центральный или боковой резец и второй премоляр в отсутствие бокового резца или клыка и первого премоляра в подобных ситуациях, а также при большем дефекте ведет к патологическим изменениям в периодонте, появлению подвижности зубов и в конечном итоге к их удалению.

Такой же результат дает применение консольных протезов, замещающих дистальные дефекты жевательных зубов независимо от числа опорных зубов. Под влиянием консоли в пародонте, особенно со стороны искусственных зубов, происходят рассасывание костной ткани, расширение периодонтальной щели в пришеечной трети и половины длины стенки лунки. Наклон опорных зубов в дистальном направлении обусловливает внедрение консоли в слизистую оболочку, образование декубитальных язв (пролежней) н нарушение окклюзионных контактов. Нарушение окклюзионных контактов и перенос центра разжевывания пищи на противоположную сторону или на группу фронтальных зубов вызывают в дальнейшем развитие травматического пародонтита этих зубов.

Доводы ряда врачей, аргументирующих применение таких протезов настоятельной просьбой больных, отрицающих применение съемных (бюгельных) протезов, свидетельствует о незнании или игнорировании общепринятых установок, неумении разъяснить больному вред этих видов протезов и возможность развития заболеваний в области других зубов. В случаях, когда врач сообщил о всех осложнениях, связанных с применением консольных протезов, замещающих дистальные дефекты в области жевательных зубов, а больной продолжает настойчиво требовать изготовления консольного протеза, врач вправе отказать в лечении, которое приносит вред.

Обосновать количество опорных зубов при изготовлении мостовидного протеза можно путем анализа одонтопародонтограммы [Курляндский В. Ю., 1976]. В опорную часть протеза необходимо включить столько опорных зубов, чтобы сумма их коэффициентов составляла 30% суммы коэффициентов функционльной значимости зубов-антагонистов (или разница была бы не более единицы). Например, отсутствует [5, зуб. Выносливость |_4 и [_6_ зубов соответственно 1,75 и 3 единицы, сумма коэффициентов 4,75 единицы. Если мостовидный протез изготовлен с опорными коронками на |_4 и |JL зубы, то он должен состоять из двух опорных коронок и промежуточной части. Такому протезу противостоят антагонисты |4 5 6, функциональная значимость которых соответственно равна 1,75; 1,75 и 3 единицы, а сумма коэффициентов 6,5 единицы. Следовательно, функциональная значимость опорных зубов протеза составляет 4,75 единицы, что больше 50Щ суммы коэффициентов антагонистов (6,5 единицы). Аналогичные подсчеты показывают, что при рассматриваемой клинической ситуации допустимо применение и консольного протеза с опорной коронкой на первый моляр (соотношение коэффициентов 3,0 : 4,75).

Врачебные ошибки при определении количества опорных зубов в мостовидном протезе могут быть связаны также с неправильной оценкой состояния тканей пародонта. Обычно они являются следствием недостаточно внимательного обследования больного. При пародонтозе зубы остаются устойчивыми даже в случае атрофии костной ткани лунок более чем на V2 их длины. При осмотре таких больных врач, не проводя рентгенологическое исследование и не учитывая видимую атрофию, считает такие зубы функционально полноценными, в результате чего включает в мостовидный протез по одному зубу, ограничивающему включенный дефект с медиальной и дистальной стороны, как при здоровом пародонте. При небольших дефектах зубных радов после укрепления мостовидных протезов состояние пародонта некоторое время остается компенсированным, но затем в результате травматической перегрузки наступает декомпенсация — развитие воспалительного процесса, процесса ускорения рассасывания костной ткани альвеолярного отростка, расшатывание зубов и преждевременная их гибель.

Много осложнений возникает при применении мостовидных протезов у больных с патологией окклюзии. Наиболее часто к тяжелым осложнениям приводит применение мостовидных протезов при больших двусторонних дефектах зубных рядов, у больных с глубоким прикусом или при патологической стираемости жевательных зубов. Особенно опасно такое лечение при сочетании глубокого снижающего прикуса с пародонтозом, зубоальвеолярным удлинением на противоположной челюсти, бруксизмом и другими парафункциями, сопровождающимися смещениями нижней челюсти, а также нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава.

Ортопедическое лечение такой патологии мостовидными протезами в отсутствии премоляров и двух моляров, когда высота прикуса восстанавливается на оставшихся зубах, приводит к усугублению функциональной перегрузки их и резорбции костной ткани альвеолярного отростка, внедрению и расшатыванию опорных зубов, снижению окклюзнонной высоты, рецидиву и усугублению сложной патологии всей зубочелюстной системы.

Для предупреждения столь опасных осложнений в подобных случаях ортопедическое лечение следует проводить цельнолитными бюгельными протезами, на которых восстанавливается окклюзионная высота с включением в контакт всех зубов обеих челюстей. Перед лечением необходимо устранить смещение нижней челюсти, перестроить миотатический рефлекс, лечить дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава.

Применение бюгельных протезов способствует устранению патогенетических механизмов функциональной травматической перегрузки оставшихся зубов, стабилизации патологических процессов в тканях пародонта, нормализации функции мышц, височно-нижнечелюстного сустава и устранению патологических симптомов, связанных С перегрузкой. При помощи этих протезов можно восстановить высоту нижней трети лица, не опасаясь рецидива снижения окклюзнонной высоты.

К врачебным ошибкам следует отнести и восстановление дефектов в группе фронтальных зубов при глубоком прикусе и при прогении без нормализации протетической плоскости — уровня расположения режущей поверхности резцов и клыков. Независимо от числа опорных зубов при препарировании их вертикальный размер должен быть уменьшен с целью снятия увеличенного резцового перекрытия. В ряде случаев допустимо предварительное депульпирование опорных зубов. Укорочению, как правило, подлежат и опорные зубы, и зубы-антагоиисты. Естественно, что перед проведением этих манипуляций врач обязан объяснить больному необходимость укорочения фронтальной группы зубов и приступить к лечению только после получения согласия.

Если не провести предварительного укорочения зубов, то после фиксации мостовидного протеза опорные зубы испытывают повышенную нагрузку, обусловленную давлением, передающимся от тела мостовидного протеза, и длительной, направленной под углом к длинным осям зубов, нагрузкой за счет увеличения резцового пути. Горизонтальный компонент жевательного давления при откусывании пищи наиболее травматичен для тканей пародонта и, согласно нашим данным, значительно ухудшает трофику тканей, вызывая застойную гиперемию, впоследствии воспаление и деструкцию тканей.

К развитию воспалительных реакций пародонта опорных зубов могут привести мостовидные протезы во фронтальной группе зубов, когда врач с их помощью вытается внести эстетические поправки в сформированный прикус. Мы имеем в виду случаи применения мостовидных протезов на зубы верхней челюсти при прогении, когда на этих протезах создается прямой и особенно ортогнатический вид прикуса, а также при недоразвитии нижней челюсти и обусловленном этим прогнатическом соотношении челюстей.

Следует помнить, что наклон вертикальной оси коронки зуба путем моделировки вестибулярной поверхности искусственной коронки увеличивает горизонтальный компонент жевательного давления. Одновременно при раскусывании вывихивающее действие усиливается за счет неизбежного увеличения при моделировании площади режущего края. При этом больные могут отмечать, что они стали хуже откусывать пищу.

Считаем необходимым обратить внимание и на учет степени расхождения углов наклона вертикальных осей коронок зуба как в вестибулооральном, так и в медиодистальном направлении. Расхождение осей зубов более чем на 15° (что возможно даже при физиологических видах прикуса) требует уменьшения этого угла путем препарирования (большего снятия твердых тканей) поверхности зуба, в сторону которой он наклонен. Это правило требует не шаблонного подхода к обработке коронок зубов, а определения пути введения мостовидного протеза для его фиксации: за основу берут ось зуба, наименее наклоненного по отношению к вертикальной оси и препарируют этот зуб по всем правилам. Затем приступают к препарированию наиболее наклоненного зуба. Необходимо достигнуть параллельности стенок зуба, с принятыми за основу. Невыполнение этого требования ведет к затруднениям при фиксации мостовидного протеза, насильственному смещению зуба или необходимости расширить одну (обычно на наклоненный зуб) коронку со всеми вытекающими отсюда осложнениями (травматический периодонтит или гингивит).

К осложнениям при пользовании мостовидными протезами, помимо осложнений при применении одиночных коронок, следует отнести: 1) развитие травматического гингивита вследствие невыверенных окклюзионных соотношений, воссоздаваемых на теле протеза; 2) травму слизистой оболочки под телом мостовидного протеза неправильно созданного вертикального размера, формы тела, характера и степени прилегания к слизистой оболочке, подведения к ней пластмассовой облицовки. Необходимо помнить, что участок зубного ряда, видимый при улыбке и разговоре, выполняют по касательному типу, а в области моляров, как правило, только по промывному. Промежуточная часть протеза касательного типа должна быть выполнена так, чтобы пластмасса не была обращена к слизистой оболочке альвеолярного отростка. Этот участок должен быть выполнен из металла и не перекрывать на большом протяжении вестибулярный скат беззубого участка альвеолярного отростка.

После того как внесена коррекция в характер прилегания тела протеза, оценивают окклюзионные контакты вначале в центральной, а потом в боковой и передней окклюзии. При правильном изготовлении протеза после его наложения на опорные зубы определяется множественный плотный скользящий контакт.

Тяжелым осложнением при пользовании мостовидными протезами в области боковых зубов является прикусывание слизистой оболочки щеки. Последняя, попадая между мостовидным протезом и антагонистами, травмируется при каждом смыкании зубных рядов. В результате постоянной травмы слизистая оболочка воспаляется и нередко гипертрофируется. Поскольку больные испытывают невыносимую боль и отказываются от пользования таким протезом, его приходится переделывать.

Причиной прикусывания слизистой оболочки щеки чаще всего является неправильное моделирование коронок и тела мостовидного протеза, когда щечные бугры их смыкаются встык с антагонистами. Попаданию слизистой оболочки щеки между зубными рядами способствует неплотное смыкание мостовидного протеза с антагонистами. Для предупреждения этого осложнения при моделировании коронок и тела мостовидного протеза в области верхних премоляров и моляров следует создавать так называемое горизонтальное перекрытие. Иными словами, щечные бугры верхних боковых зубов должны незначительно выступать в вестибулярную сторону по отношению к антагонистам; тогда щека отодвигается от нижних зубов и слизистая оболочка не ущемляется между мостовидным протезом и этими зубами. Нами установлено, что прикусывание щеки возможно и в случаях снижения окклюзионной высоты на мостовидных протезах.

Не менее тяжелым осложнением является отрыв тела мостовидного протеза от опорной коронки, иногда вместе с частью ее, что нередко вызывает травму слизистой оболочки десны. При таком осложнении мостовидный протез подлежит немедленному снятию и переделке. Причиной подобного осложнения могут быть и технические, и врачебные ошибки. Чаще всего отрыв тела мостовидного протеза наблюдается при недостаточной площади спаивания опорных коронок и тела мостовидного протеза. Такие условия имеются при низких коронках, глубоком прикусе и зубальвеолярном удлинении антагонистов. Для предупреждения этого осложнения необходимо предварительное ортопедическое (ортодонтическое) лечение.

---

Вторичная адентия — это потеря нескольких зубов на верхней или нижней челюсти, или же сразу на обеих челюстях.  Отсутствие зубов при вторичной адентии обусловлено их утратой вследствие механического воздействия или заболевания полости рта, а также вследствие травмирования или утраты зачатков постоянных зубов. Частая причина развития вторичной адентии – кариозные образования на поверхности зуба, которые со временем ведут к его полной потере. В статье мы разберем виды адентии и способы лечения заболевания.

Что такое адентия

Адентия — заболевание, характеризующееся как частичным, так и полным отсутствием зубов на одной или обеих челюстях. Первичная адентия – слабо изученное заболевание. Даже современные специалисты не могут назвать точные причины развития болезни и подобрать методы лечения адентии. К счастью, полное отсутствие зубов у пациента в стоматологической практике встречается очень редко.

В медицине различают несколько типов адентии:

• частичная первичная адентия;
• полная первичная адентия;
• частичная вторичная адентия;
• полная вторичная адентия.

Первичная адентия

Полная первичная адентия – это тяжелая патология, встречающаяся в медицинской практике очень редко. Отсутствие зачатков постоянных зубов при полной первичной адентии сопровождается серьезными нарушениями в развитии лицевого скелета у пациента и функционировании слизистой оболочки ротовой полости.

Частичная первичная адентия чаще всего развивается при росте молочных зубов. При частичной первичной адентии в зубном ряду ребенка отсутствует несколько зубов. Более того, чаще всего зачатки молочных зубов не видны даже на рентгеновском снимке. Между теми зубами, которые уже прорезались, образуются довольно большие щелочки, которые называются — трема. При отсутствии значительного количества молочных зубов челюсть ребенка может быть впоследствии недоразвитой.

Частичная первичная адентия может поразить и постоянные зубы. Симптомы болезни те же – отсутствие зубов в зубном ряду у пациента. При этом выросшие зубы могут быть смещены, прикус нарушен, в тяжелых случаях может наблюдаться деформация челюсти и лица.

Вторичная адентия

Частичная вторичная адентия характеризуется отсутствием нескольких зубов на верхней или нижней челюсти, или же сразу на обеих челюстях. Отсутствие зубов при частичной вторичной адентии обусловлено их утратой вследствие механического воздействия или заболевания полости рта, а также вследствие травмирования или утраты зачатков постоянных зубов. Частая причина развития вторичной адентии – кариозные образования на поверхности зуба, которые со временем ведут к его полной потере.

Хотя зубной ряд уже сформирован, отсутствие хотя бы одного зуба может привести к смещению других зубов и серьезным нарушениям прикуса, а также к значительному уменьшению костной ткани.

Полная вторичная адентия характеризуется полным отсутствием зубов в ротовой полости. Возникает она вследствие возрастных изменений, при серьезных механических травмах. В медицинской практике полная вторичная адентия встречается нечасто.

---

Если у вас не хватает зубов и вы чувствуете неловкость при общении, отсутствующие зубы мешают вам достаточно пережевывать пищу, вы чувствуете смещение зубов, обязательно запишитесь к стоматологу! В нашей клинике Стоматология на Щелковской «Диамед» оказываются все виды стоматологических услуг. Врач проведет диагностику состояния ваших зубов, распишет курс лечения, согласует с вами график приема. Запись ведется по телефону 8 (495) 033-00-63 или через форму записи на сайте.

---

Причины развития вторичной адентии

Причины вторичной адентии могут быть разнообразны и чаще всего носят косвенный характер, то есть могут человеку быть даже незаметны, при этом оказывая значительное влияние на общее состояние полости рта. Перечислим основные причины вторичной адентии.

Основная причина вторичной адентии — кариес

Кариес — наиболее распространенная и в то же время косвенная причина адентии. В первую очередь кариес оказывает значительное разрушительное воздействие на поверхность пораженного зуба. Тем не менее, если не начать вовремя лечения, кариес может перерасти в более тяжелые заболевания зубов (например, пульпит). Вероятность потери зубов при этом возрастает в разы – если зуб уже не поддается лечению, врач назначает его удаление. Именно поэтому очень важно начинать лечение кариеса сразу при его первых признаках.

Пародонтит может вызвать адентию

Любое заболевание зубов может в конечном итоге, при отсутствии соответственного лечения, привести к потере зубов. Особенно это касается пародонтита, который сопровождается значительным ослаблением окружающих зуб тканей.

Травмирование зубов ведет к адентии

Тяжелое, грубое механическое воздействие может привести к поломке зуба и его последующему удалению. Травмированию также подвержены зачатки постоянных зубов. При нанесении им вреда (травмирование челюсти, десен) зуб перестает развиваться.

Как выражается вторичная адентия

Симптомы адентии ярко выражены – это отсутствие зубов, большие промежутки между выросшими зубами, нарушения ровного расположения выросших зубов в зубном ряду, искривление прикуса. Часто при частичной или полной адентии у пациента наблюдаются дефекты речи.

Отсутствие даже одного зуба в любой челюсти, верхней или нижней, сопровождается воспалением десневого края и развитием патологических «карманов». Это ведет к значительным нарушениям речи и дикции. В случае, если отсутствует один или несколько фронтальных зубов верхней челюсти, то может наблюдаться эффект «западения» верхней губы, при отсутствии же боковых зубов – эффект «западения» губ и щек пациента.

При тяжелых формах адентии наблюдаются нарушения в развитии лицевого скелета, патология височно-челюстного сустава, подвывих или вывих сустава, а также дальнейшая утрата зубов.

Протезирование при адентии

Протезирование зубов – основной метод лечения при адентии. Протезирование гораздо проще провести, если у вас отсутствует всего лишь один зуб. Гораздо сложнее провести процедуру протезирования при отсутствии нескольких зубов, а также нарушениях прикуса и смещении зубного ряда – в таких случаях применяют ортопедические конструкции.

Лечение полной адентии также проводится методом протезирования. Протезы могут быть как съемные, так и несъемные.

Если пациенту проводится несъемное протезирование, то перед процедурой проводится имплантация зубов. Имплантаты зубов будут служить своеобразной опорой протезу. При вторичной полной адентии может быть использовано применение съемных пластиковых пластинок. Такой метод лечения подходит людям в преклонном возрасте. Пластинки удобны для пациентов, их необходимо снимать на ночь и регулярно чистить.

В большинстве случаев лечение адентии протезированием проводится успешно, что позволяет пациенту полностью забыть о проблеме. Все процедуры проводятся под наркозом, пациенты совершенно ничего не чувствуют.

Частичное отсутствие зубов. Частичная вторичная адентия. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита. Общие клинические рекомендации

Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)

Категории МКБ:
Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (K08.1)

Разделы медицины:
Стоматология

Общая информация

Краткое описание

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ) ПРИ ДИАГНОЗЕ ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ, ПОТЕРЯ ЗУБОВ ВСЛЕДСТВИЕ НЕСЧАСТНО­ГО СЛУЧАЯ, УДАЛЕНИЯ ИЛИ ЛОКАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА)

Утверждены Постановлением № 15
Совета Ассоциации общественных объединений
«Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года

 
 
Клинические рекомендации  (протоколы лечения) «Частичное от­сутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)» подготовлены Московским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И.Евдокимова (А.Ю. Малый, А.И. Эктова, Ю.А. Гзюнова, И.А. Ругина), Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (В.Д. Вагнер), Институтом повышения квалификации ФМБА России (В.Н. Олесова) и Кировской государственной медицинской академией (В.Ю. Никольский, В.А. Разумный) и представляют собой актуализированную версию Протокола ведения больных «Частичное от­сутствие зубов (частичная вторичная адентия)» утвержденного в 2004 году  (авторы разработчики — МГМСУ А.Ю. Малый и др., ММА им. И.М. Сеченова — П.А. Воробьев и др., стоматологическая поликлиника № 2 г. Москвы — С.Г. Чеповская и др.).

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Клинические рекомендации (протокол лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)» являются рекомендательным документом по оказанию медицинской помощи пациентам, утвержденным  медицинской профессиональной организацией Стоматологическая Ассоциация России (СтАР) в установленном порядке, в соответствии с ч.2 ст. 76 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. №323-ФЗ.

Клинические рекомендации (протокол лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)» разработан для решения следующих задач:
—      установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных с частичным отсутствием зубов;
—      унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным с частичным отсутствием зубов;
—      обеспечение оптимальных объемов, доступно­сти и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных га­рантий обеспечения граждан бесплатной ме­дицинской помощью.

Область распространения настоящего прото­кола — стоматологические медицинские организации.

В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:
A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.
B) Относительная убедительность доказа­тельств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
C) Достаточных доказательств нет: имею­щихся доказательств недостаточно для вы­несения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоя­тельств.
D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в опреде­ленной ситуации.
E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарст­венное средство или методику из рекомен­даций.

ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА
Ведение клинических рекомендаций (протокола лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита) осуществляется Москов­ским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации  (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России). Система ведения предусматривает взаимодействие Мос­ковского государственного медико-стоматологи­ческого университета им. А.И. Евдокимова со всеми заинтересован­ными организациями.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Понятие «потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления  или локализованного пародонтита» (К08.1 по МКБ-С — Международная классификация стоматологических бо­лезней на основе МКБ-10) и такие термины, как «частичная вторичная адентия» и «частичное отсутствие зубов» (в отличие от адентии — на­рушения развития и прорезывания зубов — К 00.0), по сути являются синонимами и при­меняются как в отношении каждой из челюстей, так и к обеим челюстям. Синонимом терминов «частичное отсутствие зубов» и «час­тичная вторичная адентия» является также по­нятие дефекта зубного ряда, означающего от­сутствие одного или нескольких зубов.
Частичное отсутствие зубов  следует отличать от  адентии (первич­ной), при которой дефект зубного ряда развился вследствие отсутствия или гибели за­чатков постоянных зубов.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

 

В клинической практике не выделяют час­тичное отсутствие зубов (частичную вторичную адентию) верхней челюсти и нижней челюсти. Принципы классификации одинаковы для обе­их челюстей.

Наибольшее распространение и практиче­ское применение получила классификация час­тичного отсутствия зубов (дефектов зубных рядов) по Кеннеди [8, 14, 17].
В данной классификации выделяется четыре класса:
1.    Двусторонний дистально неограниченный дефект (концевой дефект).
2.    Односторонний дистально неограничен­ный дефект (концевой дефект).
3.    Односторонний дистально ограниченный дефект (включенный дефект).
4.    Отсутствие передних зубов (дефект во фронтальном отделе) (включенный дефект).
Каждый класс имеет ряд подклассов. При клиническом применении классификации Кен­неди врач редко встречается с «чистыми» клас­сами, гораздо чаще наблюдаются варианты под­классов и/или сочетание дефектов различных классов и подклассов.

Другой известной классификацией дефектов зубных рядов является классификация Е.И. Гаврилова [8]. В ней выделяется четыре группы де­фектов:
1.    Концевые односторонние и двусторонние.
2.    Включенные (боковые — односторонние, двусторонние и передние).
3.    Комбинированные.
4.    Челюсти с одиночно сохранившимися зубами.

Близка к этой классификации классифика­ция дефектов Вильда [17, 54], в которой выде­ляются следующие основные категории (клас­сы) частичной вторичной адентии:
1.    Односторонний или двусторонний конце­вой дефект зубного ряда.
2.    Один или несколько включенных де­фектов.
3.    Сочетание концевого (концевых) и вклю­ченного (включенных) дефектов зубного ряда.
В последние годы, в связи с важностью оцен­ки функционального состояния зубных рядов при частичном отсутствии, все чаще используются модификации по Вильду [17, 54].

При определении моделей пациентов с уче­том функционального состояния зубного ряда и возможности восстановления утраченных функций, которая зависит от топографии и ко­личества оставшихся зубов, удобнее взять за ос­нову принцип, заложенный в классификациях Е.И. Гаврилова и Вильда.

Этиология и патогенез

Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита) является одним из самых рас­пространенных заболеваний: по данным Все­мирной организации здравоохранения, им стра­дают до 75% населения в различных регионах земного шара [13].

В нашей стране в общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологическо­го профиля это заболевание составляет от 40 до 75% и встречается во всех возрастных группах пациентов [9, 13, 19].

Частичное отсутствие зубов  непосредственным образом влияет на качество жизни пациента. Частичное отсутствие зубов обусловливает нарушение, вплоть до пол­ной утраты, жизненно важной функции орга­низма — пережевывания пищи, что сказывает­ся на процессах пищеварения и поступления в организм необходимых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта воспалительного характера.
Не менее серьезными являются последствия частичного отсутствия зубов  для социального статуса па­циентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способно­стях пациента, эти нарушения, одновременно с изменениями внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц, могут обусловить изменения психоэмо­ционального состояния, вплоть до нарушений психики.

Частичное отсутствие зубов  является также одной из при­чин развития специфических осложнений в челюстно-лицевой области, таких, как феномен Попова-Годона, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и соответствующего болевого синдрома.

Несвоевременное и некачественное восстановление целостно­сти зубных рядов при их частичном отсутствии  обусловливает развитие таких функциональных нарушений, как перегрузка пародонта оставшихся зубов, развитие патологической стираемости, наруше­ния биомеханики зубочелюстной системы.
Несвоевременное и/или некачественное ле­чение частичного отсутствия зубов  ведет к развитию таких за­болеваний зубочелюстной системы, как болезни пародонта, в отдаленной перспективе — к пол­ной утрате зубов — полному отсутствию зубов обеих челюстей.

Частичное отсутствие зубов является следствием кариеса и его осложнений, удаления зубов и/или утраты вследствие несчастного случая (травмы), забо­леваний пародонта и т. д.
Кариес в нашей стране является одним из са­мых распространенных заболеваний. Его распространенность у взрослого населения в воз­расте от 35 лет и старше составляет 98—99%. Показатели развития осложнений кариеса так­же высокие: процент удалений в возрастной группе старше 35—44 лет составляет 5,5, а в следующей возрастной группе — 17,29% [33]. В структуре стоматологической помощи по об­ращаемости больные пульпитом, который, как правило, является следствием нелеченного ка­риеса, составляют 28—30% [32].

Заболеваемость пародонта в возрастной груп­пе 35—44 лет составляет 86% [31].

Данные заболевания, при несвоевременном и некачественном лечении, могут привести к спонтанной утрате зубов вследствие патологиче­ских процессов в тканях пародонта воспали­тельного и/или дистрофического характера, к удалению не подлежащих лечению зубов и/или их корней при глубоком кариесе, пульпите и пе­риодонтите.

Несвоевременное ортопедическое лечение частичного отсутствия зубов, в свою очередь, обусловливает развитие осложнений в челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстном суставе, а также усугубляет процесс утраты зубов.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Главным признаком частичного отсутствия зубов считается отсутствие в зубном ряду от одного до пятнадца­ти зубов на одной из челюстей [8, 35].
Клиническая картина характеризуется отсут­ствием одного или нескольких зубов при нали­чии одного или нескольких естественных зубов или их корней. Проявления частичного отсутст­вия зубов  зависят от топографии дефектов и количества отсут­ствующих зубов и отличаются многообразием.
Особенностью данной патологии является отсутствие у пациентов болевого синдрома. При отсутствии одного или двух, а иногда и несколь­ких зубов больные нередко не ощущают диском­форта и не обращаются к врачу.

Частичное отсутствие даже одного зуба в лю­бой функционально ориентированной группе зу­бов может привести к развитию феномена По­пова-Годона, прямого или отраженного травма­тических узлов, в результате чего развивается воспаление в десне, деструкция кост­ной ткани и развитие патологических карманов, в первую очередь, в области зубов, ограничивающих дефект.

При отсутствии одного или нескольких фрон­тальных зубов на верхней челюсти клиническая картина характеризуется симптомом «западения» верхней губы.

При значительном отсутст­вии боковых зубов отмечается «западение» мягких тканей щек, губ.

При отсутствии даже одного фронтального зуба на верхней и/или нижней челюсти может наблюдаться нарушение дикции.

Частичное отсутствие зубов на обеих челю­стях без сохранения антагонирующих пар зубов в каждой функционально ориентированной груп­пе зубов приводит к снижению высоты нижнего отдела лица, нередко к развитию ангулярных хейлитов («заеды»), патологии височно-нижнечелюстного сустава, изменениям конфигурации лица, выраженным носогубным и подбородоч­ной складкам, опущению углов рта.

Частичное отсутствие жевательных зубов обусловливает нарушения функции жевания, больные жалуются на плохое пережевывание пищи.
Иногда значительное отсутствие зубов со­провождается привычным подвывихом или вы­вихом височно-нижнечелюстного сустава.
После утраты или удаления зубов начинаются атрофические процессы в пародонте зубов ограничивающих дефект. При утрате более двух зубов,  постепенно развивается атрофия са­мих альвеолярных отростков, прогрессирующая с течением времени. В пародонте и пульпе зубов лишенных антагонистов так же происходят атрофические процессы (Курляндский В.Ю. 1977).

Частичное отсутствие зубов является необратимым процес­сом. Восстановление целостности зубных рядов возможно только ортопедическими методами лечения с помощью несъемных и/или съемных конструкций зубных протезов. 

Диагностика

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

Диагностика частичного отсутствия зубов ( частичной вторичной адентии) производится путем клинического осмотра, сбора анамнеза и клинического обследования. Диагностика на­правлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезиро­вания. Такими факторами могут быть наличие:
—      не санированных зубов;
—      не удаленных корней под слизистой оболоч­кой;
—      экзостозов;
—      опухолеподобных заболеваний;
—      воспалительных процессов;
—      заболеваний и поражений слизистой оболоч­ки рта.
При диагностике необходимо учитывать ре­зультаты клинического, рентгенологического и других исследований имеющихся зубов, в особенности планируемых под опоры, включая их пародонтальный статус, а также общее и функциональ­ное состояние зубочелюстной системы.
У пациентов, которым планируется ортопедическое лечение с использованием имплантатов, при обследовании необходимо определять  степень атрофии альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти и   плотность костной ткани в области каждого предполагаемого места установки имплантата.

Лечение

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)
Основные принципы ортопедического лече­ния частичного отсутствия зубов:
1.    При планировании ортопедического лече­ния приоритетным должно быть сохранение оставшихся зубов.
2.    Каждый зуб, планируемый под опору протеза, необходимо оценить с точки зрения перспектив состояния твердых тканей, пуль­пы, периапикальных тканей, пародонта. В зависимости от результатов этой оценки опора определяется как надежная, сомнительная или неудовлетворительная. Под опоры следует при­менять, в первую очередь, надежные зубы. Сохранение зуба в значительной мере зависит от его стратегической важности в качестве опоры протеза, а также от соотношения тру­доемкости и стоимости лечебных мероприятий, необходимых для его сохранения и достижения результата.
3.    Нельзя начинать протезирование без под­готовительных мероприятий, если таковые не­ обходимы.
4.    Не каждый дефект зубного ряда требует протезирования. Протезирование до полной комплектности зубных рядов не является обяза­тельным. Решающую роль играют индивидуальные особенности зубочелюстной системы паци­ента.
5.    Ортопедические  конструкции  должны обеспечивать возможности оптимальной гигиены полости рта.
6.    При изготовлении несъемных мостовидных протезов предпочтительными являются конструкции небольшой протяженности. Сле­дует избегать конструкций большой протяженности, связывающих в единый блок несколько функционально ориентированных групп зубов. Расширение масштабов протезирования оправ­дано лишь в условиях, когда это решение явля­ется единственной возможностью обеспечить оптимальное индивидуальное функционирова­ние зубочелюстной системы.
7.    Плохая гигиена полости рта пациента яв­ляется относительным противопоказанием к имплантации и несъемному протезированию.
8.    Чем хуже пациент выполняет врачебные рекомендации и идет на сотрудничество с врачом, тем проще должна быть ортопедическая конструкция [51].

Цель лечения больных с частичным отсутствием зубов включает одновременное решение нескольких задач:
—      восстановление достаточной функциональной способности зубочелюстной системы;
—      предупреждение  развития  патологических процессов и осложнений;
—      повышение качества жизни пациентов;
—      предупреждение или устранение негативных психоэмоциональных последствий,  связан­ных с отсутствием зубов.

Изготовление протезов не показано, если имеющийся протез еще функционален или если его функцию можно восстановить (например, починка, перебазировка).

Изготовление протеза включает: обследова­ние, планирование, подготовку к протезирова­нию и все мероприятия по изготовлению и фиксации протеза, в том числе устранение не­достатков и контроль. Сюда относятся также инструктирование и обучение пациента уходу за протезом и полостью рта.
Врач стоматолог-ортопед должен определить особенности протезирования в зависимости от анатомического (с учетом топографии дефектов зубных рядов), физиологического, патологиче­ского и гигиенического состояния зубочелюст­ной системы пациента.
При выборе между одинаково эффективны­ми видами протезов врач должен руководство­ваться показателями экономичности. В случаях, когда невозможно немедленно начать и завер­шить в запланированные сроки лечение, пока­зано применение временных протезов, в том числе съемных или несъемных иммедиат-протезов.
Можно применять только те материалы, инструменты, оборудование, системы (напри­мер, имплантационные), средства профилакти­ки и лечения, которые допущены к применению Минздравом России, клинически апробирова­ны, безопасность которых доказана и подтверждена клинически опытом.
При подтвержден­ной аллергической реакции тканей полости рта на материал протеза следует провести тесты и выбрать тот материал, который показал себя как переносимый.
При планировании и проведении ортопеди­ческого лечения необходимо учитывать состояние здоровья, соматический статус, хрониче­ские заболевания пациента.

Важнейшим этапом лечения является подго­товка зубочелюстной системы к протезированию.
Протезирование должно проводиться после следующих мероприятий:
—      должна быть проведена полная санация  рта (следует обращать внимание на зу­бы с повышенной чувствительностью);
—      должна быть проверена целесообразность со­хранения зубов, пораженных кариесом и дру­гими заболеваниями (рентгенологический и электроодонтометрический контроль), в том числе запломбированных, зубов с пораже­ниями пародонта и т. д., при планировании их в качестве опорных;
—      депульпированные зубы должны иметь кор­ни, запломбированные на всем протяжении корневого канала до верхушки (рентгенологический контроль);
—      должно быть проведено необходимое лечение при заболеваниях пародонта и слизистой обо­лочки рта;

—      при подозрении на патологические процессы в зубах и челюстных костях необходимо про­вести дополнительные исследования;
—      зубы и корни, не подлежащие сохранению, должны быть удалены.

Если при рентгенологическом исследовании обнаружива­ется патологический процесс, его следует уст­ранить до изготовления постоянной ортопеди­ческой конструкции. Любое лечение в рамках устранения заболеваний рта, препятст­вующих постоянному протезированию, должно быть завершено полностью.
При невозможности полного устранения пато­логических процессов, в первую очередь в периапикальных тканях, при протезировании должна учитываться возможность последующего хирургического вмешательства. В таких случаях не­обходим рентгенологический контроль, не поз­же чем через 9 месяцев [38].
Изготовление протеза на челюсть при частичном отсутствии зубов включает: препарирова­ние зубов (при необходимости), получение оттисков (слепков) с обеих челюстей, изготовление диагностических и рабочих моде­лей, определение центрального соотношения че­люстей или центральной окклюзии, проверку конструкции протеза, нало­жение, примерку, припасовку, установку, фик­сацию, отдаленный контроль и коррекции.

При лечении частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) применяются несъемные мостовидные протезы, консольные несъемные протезы, одиночные коронки на зу­бы, частичные съемные пластиночные и бюгельные протезы.
Мостовидные протезы, как правило, показа­ны, если:
—      отсутствует до 4-х резцов, но жевательная функция обеспечена естественными зубами, или уже имеющимися мостовидными протезами;
—      в области боковых зубов на одной стороне че­люсти отсутствует не более 3-х зубов и зуб­ной ряд можно восстановить с помощью мостовидного протеза с опорами с обеих сторон;
—      мостовидный протез будет служить для фик­сации съемного протеза [51].
Таким образом, мостовидные протезы изго­тавливаются с опорой на естественные зубы с двух сторон (за исключением консольных).

Мостовидные протезы не показаны:
—      при недостаточной способности пародонта выдерживать нагрузку и таких общих сома­тических заболеваниях, которые неблагопри­ятно влияют на ткани пародонта;
—      если рентгеновский снимок опорного зуба указывает на патологический процесс, который не удается купировать.

При замещении отсутствующих моляров те­ло мостовидного протеза следует изготавливать с широким промывом (около 1 мм), не приле­гающим к слизистой оболочке. В других участ­ках челюстей тело мостовидного протеза не должно прилегать к слизистой оболочке (под те­лом мостовидного протеза должен свободно про­ходить кончик стоматологического зонда). Не­обходимо отметить, что понятие «касательная» промежуточная часть мостовидного протеза от­носится к визуальному впечатлению, на деле должно обеспечиваться расстояние между телом протеза и слизистой, достаточное для свободно­го промыва.

При применении цельнолитых, металлокерамических и металлопластмассовых мостовидных протезов и коронок всегда проводится изготовление «гирлянды» с оральной стороны. Ко­ронки с облицовкой и фасетки в мостовидных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней — до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверх­ностей боковых зубов в принципе не показаны.

Коронки показаны:
—      для сохранения зуба, если этого нельзя добиться другими методами на длительный срок;
—      для защиты зуба от повреждения протезом;
—      для опоры протеза;
—      для изменения соотношения челюстей при протезировании [51].

Искусственные штампованные и цельноли­тые коронки при частичной вторичной адентии могут применяться для покрытия опорных зубов при изготовлении съемных частичных пласти­ночных и бюгельных протезов.
При изготовлении искусственных цельноли­тых коронок применяют четыре вида препари­рования, каждый из которых имеет свои пре­имущества и недостатки, а также рекомендуе­мые показания (табл. 1).

Таблица 1
Клинические особенности различных форм препарирования культей зубов под коронки

Форма препарирования	Преимущества	Недостатки	Соответствующий вид протеза
Тангенциальное (без уступа)	Максимальное сохранение твердых тканей зуба, простота в выполнении, меньшая по размеру щель между краем коронки и культей зуба в случае неточности формы препарирования или ошибках при цементировании	Отсутствие четкой границы препарирования, риск избыточного сошлифовывания твердых тканей, больший риск травмы десневого края	Цельнолитые коронки (без облицовки), металлокерамические и металлопластмассовые коронки с оральной и вестибулярной гирляндой
С полукруглым уступом	Четкая граница препарирования хорошее распределение слепочных, моделировочных и фиксирующих материалов относительно щадящий метод для твердых тканей	Относительная сложность выполнения проблемы с ретенцией протеза при короткой клинической коронке риск развития осложнений (рецессия десны) при избыточно выпуклой облицовке в зоне десневого края	Цельнолитые металлопластмассовые и металлокерамические коронки
Препарирование с прямоугольным циркулярным уступом	Четкая граница препарирования возможность добиться оптимальной эстетики благодаря достаточному месту небольшая опасность избыточного сошлифовывания в пришеечной области	Большая потеря твердых тканей опасность повреждения пульпы большая по размеру цементируемая щель при неточности формы препарирования или ошибках при цементировании	Фарфоровые (жакетные) коронки и полукоронки металлокерамические коронки с обжигаемой плечевой массой
Препарирование с уступом-скосом под углом 135◦	Четкая граница препарирования, небольшая опасность избыточного сошлифовывания в пришеечной области, меньшая по размеру щель между краем коронки и культей зуба в случае неточности формы препарирования или ошибках при цементировании	Сложность выполнения, потеря твердых тканей	Металлокерамические и металлопластмассовые коронки, в особенности на фронтальные зубы

При частичном отсутствии зубов при невоз­можности изготовить несъемную мостовидную конструкцию, как правило, следует изготавли­вать цельнолитые бюгельные протезы. При этом необходимо учитывать состояние тканей пародонта и принципы гигиены.
По мере утраты зубов и увеличения протя­женности беззубого участка альвеолярного отростка (дефекта зубного ряда) расширяют­ся показания к применению съемных пласти­ночных протезов.

При частичном отсутствии зубов при невоз­можности перераспределения нагрузки на пародонт опорных зубов, как правило, показаны частичные съемные пластиночные протезы из пластмассы без сложных опорно-удерживающих элементов.

Применение комбинированных (сочетанных) протезов показано, если при использова­нии необходимых соединительных элементов и достаточном количестве сохранившихся опор­ных зубов можно добиться функционально более благоприятной фиксации и стабилизации, чем с помощью бюгельного протеза с кламмерной фиксацией или частичного съемного пла­стиночного протеза.

Такие соединительные элементы, как штан­говые (балочные) системы, телескопические коронки и аттачмены, можно использовать только при условии равномерного распреде­ления нагрузки на сохранившиеся опорные зубы.

Одним из рациональных способов ортопедического лечения при частичном отсутствии зубов является протезирование с использованием имплантатов. Вопрос о необходимости проведения дентальной имплантации для дальнейшего ортопедического лечения определяет врач-стоматолог ортопед. Он направляет пациента в хирургическое отделение на консультацию для определения возможности проведения имплантации.

При подготовке к  проведению дентальной имплантации необходима  документально подтвержденная консультация врача-стоматолога ортопеда (записанная в истории болезни или отдельном консультативном заключении). Пациент должен быть извещен и проинформирован об алгоритме подготовки к имплантации.

  ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ЧАСТИЧНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ)
Лечение пациентов с частичной вторичной адентией проводится в лечебно-профилактиче­ских учреждениях стоматологического профи­ля, а также в отделениях ортопедической сто­матологии. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.
Оказание помощи больным с частичной вторичной адентией осуществляется врачами стоматологами-ортопедами, врачами-стоматологами хирургами. В процессе ока­зания помощи принимает участие средний медицинский персонал, в том числе зубные тех­ники.

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации (протоколы лечения) по стоматологии Стоматологической ассоциации России
   1. 1. Абакаров СИ. Современные конструкции несъем¬ных зубных протезов: Учеб. пособие. — М., 1994. — 95 с.
      2. Асланов К.Л. Осложнения при применении мостовидных протезов и меры по их профилактике: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 1984. — 22 с.
      3. Большаков Г.В. Одонтопрепарирование. — Саратов,1983. — 272 с.
      4. Большаков Г.В. Подготовка зубов к пломбированию и протезированию. — М.: Медицина, 1983. — 112 с.
      5. Бушан М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. — Кишинев, 1983. — 301 с.
      6. Гаврилов Е.И. Теория и клиника протезирования частичными съемными протезами. — М.: Медицина, 1973. — 367 с.
      7. Гаврилов Е.И. Протез и протезное ложе. — М., 1979. — 264 с.
      8. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая сто¬матология: Учебник — М.: Медицина, 1984. — 576 с.
      9. Гончаренко А.Д. Потребность в ортопедическом лечении съемными пластиночными протезами среди сельского населения // Труды VI съезда Стоматоло¬гической ассоциации России. — М., 2000. — С. 394—395.
      10. Дойников А.И. Замещение дефектов зубных рядов мостовидными протезами // Руководство по ортопе¬дической стоматологии / Под ред. Л.В. Ильиной-Маркосян. — М., 1974. — С. 88—132.
      11. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д. Нормализация окклю¬зии: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1986. — 288 с.
      12. Иванов С.Ю. Стоматологическая имплантология – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 296 с.
      13. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение с приме¬нением металлокерамических протезов. — М., 1996. — 175 с.
      14. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З. Ортопедическая стоматология: Учебник. — Изд. 2-е доп. — М.: Медицина, 2001. — 624 с.
      15. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., Малый А.Ю.Ошибки в ортопедической стоматологии: Профессиональные и медико-правовые аспекты. — М., 2002. — 240 с.
      16. Кулаков А.А., Лосев Ф.Ф., Гветадзе Р.Ш. Зубная имплантация: основные принципы, современные достижения. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 152 с.
      17. Курляндский В.Ю. Керамические и цельнолитые не¬съемные зубные протезы. — М., 1978. — 176 с.
      18. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология: Учебник. — М.: Медицина, 1977. — 488 с.
      19. Леманн К.М., Хельвиг Э. Основы терапевтической и ортопедической стоматологии: Пер. с нем. — Львов: ГалДент, 1999. — 298 с.
      20. Малый А.Ю. Влияние металлокерамических протезов на кровообращение в краевом пародонте: Дис…. канд. мед. наук. — М., 1989. — 138 с.
      21. Малый А.Ю. Медико-правовое обоснование врачеб¬ных стандартов оказания медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии: Дис…. д-ра мед. наук. — М., 2001. — 272 с.
      22. Миликевич В.Ю. Профилактика осложнений при дефектах коронок жевательных зубов и зубных рядов: Автореф. дис…д-ра мед. наук. — М., 1984. — 31 с.
      23. МКБ-С: Международная классификация стоматоло¬гических болезней на основе МКБ-10: Пер. с англ. / ВОЗ / Науч. ред. А.Г. Колесник. — 3-е изд. — М.: Медицина, 1997. — VIII. — 248 с.
      24. Мушеев И.У., Олесова В.Н., Фрамович О.З. Практическая дентальная имплантология – М.: Парадиз, 2000. – 266 с.
      25. Никольский В.Ю. Дентальная имплантология: Учебное пособие, рекомендованное, 2006. – УМО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. – Москва: МИА. – 170 с.
      26. Параскевич В.Л. Дентальная имплантология. Основы теории и практики. – Минск: ООО «Юнипресс», 2002. – 368 с.
      27. Перзашкевич Л.М., Стрекалова И.М., Липшиц Д.Н., Иванов А.В. Опирающиеся зубные протезы. — М., 1974. — 73 с.
      28. Пономарева В.А. Механизмы развития и способы устранения зубочелюстных деформаций. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1974. — 112 с.
      29. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 03 июня 1985 г. № 884 «О мерах по повышению эффективности оказания ортопедической стомато¬логической помощи населению / Стоматологиче¬ская служба в нормативных документах. — М.: «ЕВА-пресс», 1998. — С. 384—409.
      30. Робустова Т.Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты) – М.: Медицина, 2003. – 560 с.
      31. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н. Копейкина. — М., 1993. — 496 с.
      32. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. Л.В. Ильиной-Маркосян. — М., 1974. — 568 с.
      33. Рыбаков А.И., Базиян Г.В. Эпидемиология стомато¬логических заболеваний и пути их профилактики. — М., 1973. — 320 с.
      34. Рубин Л.Р. Электроодонтодиагностика. — М.: Ме¬дицина, 1976. — 136 с.
      35. Сальников А.Н. Профилактика осложнений после протезирования концевых дефектов зубных рядов: Дис…. канд. мед. наук. — М., 1991. — 164 с.
      36. Семенюк В.М., Вагнер В.Д., Онгоев П.А. Стомато¬логия ортопедическая в вопросах и ответах. — М: Мед. книга — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000. — 180 с.
      37. Справочник по стоматологии / Под ред. В.М. Безрукова. — М.: Медицина, 1998. — 656 с.
      38. Справочник стоматолога-ортопеда / Под ред. М.Г. Бушана. — Кишинев, 1988. — 428 с.
      39. Стоматологическая заболеваемость населения Рос¬сии / Под ред. Э.М. Кузьминой. — М., 1999. — 228 с.
      40. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии: Руководство. — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1996. — 276 с.
      41. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубое В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. — СПб: Фолиант, 1999. — 512 с.
      42. Brand H. Einfuehrung in die Implantologie. — Muenchen etc., 1996. — 168 S.

      43. Cronstrom R., Rene N., Owall В., Blomqvist A. The Swedish patient insurance scheme and guarantee insur¬ance for prosthodontic treatment // Int. Dental J. — 1992. — Vol. 42. — P. 113—118.
      44. Einheitlicher Bewertungsmassstab fuer Zahnaerztliche Leistungen (BEMA): Aktuelle Ergaenzungen. Stand 01.01.1999. — Herne, 1999. — 214 S.
      45. Gebuehrenordnung fuer das Zentrum fuer Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde No 415.436 vom 28.09.1994. — Zuerich, 1994. — 27 S.
      46. Gebuehrenordnung fuer Zahnaerzte (GOZ). Stand 02.01.2002. — Koeln, 2002. — 72 S.
      47. Heners M. Die Bedeutung allgemein anerkannten Regeln und ihrer Kriterien fuer die Qualitaetsdiskus-sion in der Zahnheilkunde. // Dtsch.zahnaerztl/Zt-schr. — 1991. — Bd. 46. — S. 262.
      48. Kerschbaum Th., Micheelis W., Fischbach H. Pro-thetische Versorgung in Ostdeutschland: Eine bevoe-lkerungsrepraesentative Untersuchung bei 35 bis 54-Jae-hrigen // Dtsch.zahnaerztl.Ztschr. — 1996. — Bd. 51. — S. 452—455.
      49. Kerschbaum Th., Micheelis W., Fischbach H., von Thun P. Prothetische Versorgung in der Bundesrepub-lik Deutschland: Eine bevoelkerungsrepraesentative Untersuchung bei 35 bis 54-Jaehrigen. // Dtsch/zah-naerztl.Ztschr. — 1994. — Bd. 49. — S. 900—994.
      50. Koslowski P. Aerztliches Engagement und rationale Entscheidungsregeln // Dtsch.zahnaerztl.Ztschr.. — 1991. — Bd. 46. — S. 182—185.
      51. Lang N.P. Checkliste zahnaertzliche Bahandlungspla-nung. — Stuttgart — N.Y., 1988. — 213 S.
      52. Miller A.J., Brunelle J.A., Carlos J.P., Brown L.J., Loe H. Oral Health of United States Adults: National Findings. — US Department of Health and Human Services, Public Health Services, National Institute of Health. — 1987. — 112 P.
      53. Oral heals surveys. Basic methods. — Geneva: WHO, 1987. — 512 p.
      54. Pahnke D., Schwanewede H. Das ORATEL-Projekt: Qualitaetssicherung und Entscheidungsunterstuetzung // Qualitaetssicherung in der Zahnheilkunde. — Heidel¬ berg, 1995. — S. 77—90.
      55. Qualitaetsrichtlinien fuer zahnmedizimsche Arbeiten. — Bern: SSO, 1999. — 193 S.
      56. Qualitaetssicherung in der Zahnheilkunde. — Heidel¬ berg, 1995. — 167 S.
      57. Richtlinie fuer die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen. Gueltig ab 16.01.1994 / R.H. Schoenfeldro Die Abrechnungsbuch fuer die Zahnaerztliche Praxis. — Hannover, 1995. — S. 203—208.
      58. Seznam zdravotnich vykonu s bodovymi hodnotami 1998. — Praha, 1998. — 623 P.
      59. Sinha M. Qualitaet und Wirtschaftlichkeit in der zahnmedizinischen Versorgung // Beitraege zur Qualitaet¬ ssicherung in der Zahnmedizin. — Baden-Baden, 1993. — S. 38—50.
      60. Weber Th. Zahnmedizin. — Stuttgart — N.Y., Thieme, 1999. — 436 S.
      61. Wirksamkeit und Effektivitaet in der Zahnheilkunde: neue Konzepte in der Diagnostik und Therapie.- Hei¬ delberg, 1997. — 106 S.

Информация

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Клинические рекомендации (протокол лечения) «Частичное от­сутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления зубов или локализованного пародонтита)» предназначен для применения в системе здраво­охранения Российской Федерации.

 НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящем протоколе использованы ссыл­ки на следующие документы:
•      Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохране­ния и медицинской науки в Российской Федерации»  (Собрание законодательства Российской Федерации,  1997, № 46, ст. 5312).
•      Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011г. Об утверждении номенклатуры медицинских услуг.
•      Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Россий­ской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).

 ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящем протоколе используются сле­дующие обозначения и сокращения:
МКБ 10 — Международная статистиче­ская классификация болезней и проблем, связанных со здо­ровьем.
МКБ-С — Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10
Клинические рекомендации  — Клинические рекомендации (протокол лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления зубов или локализованного пародонтита)».

МОНИТОРИРОВАНИЕ

 Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения протокола
Мониторирование проводится на всей терри­тории Российской Федерации.
Перечень медицинских организаций, в кото­рых проводится мониторирование данного до­кумента определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование. Медицинская организация информируется о включении в перечень по мониторированию протокола письменно.

Мониторирование включает:
—       сбор информации: о ведении пациентов с синдромом диабетической стопы в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней;
—       анализ полученных данных;
—       составление отчета о результатах проведен­ного анализа;
—       представление отчета группе разработчиков данного протокола.

Исходными данными при мониторировании являются:
—       медицинская документация — медицинская карта стоматологического больного (форма № 043/у);
—       тарифы на медицинские услуги;
—       тарифы на стоматологические материалы и лекарственные средства.

При необходимости при мониторировании могут быть использованы иные документы.

В стоматологических медицинских организациях, определенных перечнем по мониторированию, раз в полгода на основании медицинской доку­ментации составляется карта пациента (см. приложение 6 к настоящему протоколу ведения больных) о лечении пациентов с частичным от­сутствием зубов, соответствующих моделям па­циента в данном протоколе.

В карту пациента включаются данные о ди­агнозе и о лечении пациентов, которым сданы ортопедические конструкции в течение послед­него месяца текущего полугодия. Справки пе­редаются в организацию, ответственную за мониторирование, не позднее чем через месяц после окончания указанного срока. Например, если мониторирование начато 1 мая, то в справку включаются все пациенты с частичной вторичной адентией, получившие ортопедиче­ские конструкции в октябре, отчет должен быть передан не позднее конца ноября. Число анализируемых случаев должно быть не менее 300 в год.

В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из протокола, перечни медицин­ских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств и стоматологических материалов и инстру­ментов обязательного и дополнительного ас­сортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по прото­колу и др.

Принципы рандомизации
В данном протоколе рандомизация (медицинских организаций, пациентов и т. д.) не предусмотрена.

 Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений
Информация о побочных эффектах и ослож­нениях, возникших в процессе диагностики и лечения больных, регистрируется в медицин­ской карте пациента (см. приложение 6 к на­стоящему протоколу ведения больных) и отра­жается в справке о проведенном лечении, пред­ставляемой в организацию, ответственную за мониторирование.

 Промежуточная оценка и внесение изменений в протокол
Оценка выполнения протокола проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.
Внесение изменений в протокол проводится в случае получения информации:
а)     о наличии в Протоколе требований, нанося­щих урон здоровью пациентов;
б)    при получении убедительных данных о необ­ходимости изменений требований протокола обязательного уровня.
Решение об изменениях принимается груп­пой разработчиков. Введение изменений тре­бований протокола в действие осуществляется в установленном порядке.

 Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола
Для оценки качества жизни пациента с час­тичным отсутствием зубов, соответствующим моделям протокола, используют аналоговую шкалу (см. приложение 6).

 Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества
Клинико-экономический анализ проводит­ся согласно требованиям нормативных доку­ментов.

 Сравнение результатов
При мониторировании протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения его требований, статистических данных, пока­зателей деятельности медицинских организаций (количество больных, коли­чество и виды изготовленных конструкций, сроки изготовления, наличие осложнений).

 Порядок формирования отчета и его форма
В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные резуль­таты, полученные при разработке медицин­ских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации протокола.
Отчет представляется в группу разработчи­ков данного протокола.
Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати. 

Приложение 1
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)

ВЫБОР ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ С КОНЦЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ

Протяженность дефекта	Условия	Показанное лечение и ортопедическая конструкция	Кратность выполнения
Отсутствие 1-2 зубов  (односторонний или двусторонний дефект)	Отсутствие естественных зубов-антагонистов	Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез, протез на имплантатах	По потребности
Наличие естественных зубов-антагонистов при отсутствии признаков феномена Попова-Годона	Диспансерное наблюдение	1 раз в 6 месяцев
Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез, протез на имплантатах	По потребности
Наличие естественных зубов-антагонистов с признаками феномена Попова-Годона	Частичный съемный пластиночный протез	Согласно алгоритму
Бюгельный протез, протез на имплантатах	По потребности
Аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза	Бюгельный протез	Согласно алгоритму
Отсутствие более 2-х зубов  (односторонний или двусторонний дефект)	Независимо от наличия естественных зубов-антагонистов или их реставраций	Частичный съемный пластиночный протез	Согласно алгоритму
Бюгельный протез, несъемный консольный протез, протез на имплантатах	По потребности
Аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза	Бюгельный протез	Согласно алгоритму
Отсутствие 3-х зубов (односторонний или двусторонний дефект)	Независимо от наличия естественных зубов-антагонистов или их реставраций	Несъемный консольный протез, протез на имплантатах	По потребности

Приложение 2
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)

Дополнительная информация для пациента

 ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ СЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
1.     Съемные зубные протезы необходимо чистить зубной щеткой с пастой или с туалетным  мылом два раза в день (утром и вечером), а также после еды по мере возможности.
2.     Во избежание поломки протеза, а также по­вреждения слизистой оболочки полости рта не рекомендуется принимать и пережевывать очень жесткую пищу (например, сухари), откусывать от больших кусков (например, от целого яблока).
3.     В ночное время, если пациент снимает протезы, их необходимо держать во влажной среде (после чистки завернуть протезы во влажную салфетку) либо в сосуде с водой. С протезами во рту можно спать.
4.     Во избежание поломки протезов не допус­кайте их падения на кафельный пол, в раковину и на другие твердые поверхности.
5.     По мере образования жесткого зубного налета на протезах их необходимо очищать специальными средствами, которые продаются в ап­теках.
6.     При нарушении фиксации съемного про­теза, что может быть связано с ослаблением кламмерной фиксации, необходимо обратиться в клинику ортопедической стоматологии для активации кламмеров.
7.     Ни в коем случае, ни при каких обстоятель­ствах не пытаться самому провести исправления, починку или другие воздействия на протез.
8.     В случае поломки или возникновении тре­щины в базисе съемного протеза пациенту не­ обходимо срочно обратиться в клинику ортопедической стоматологии для починки протеза.

 
 ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ НЕСЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
1.     Несъемные зубные протезы необходимо чистить зубной щеткой с пастой так же, как естественные зубы два раза в день. После еды по­лость рта следует полоскать для удаления остатков пищи. При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать гигиениче­ские процедуры. Если кровоточивость не исчез­ла в течение 3—4 дней, необходимо обратиться в клинику ортопедической стоматологии.
2.     Если протез зафиксирован на временный цемент, не рекомендуется жевать жевательную резинку и другие вязкие пищевые продукты.
3.     Во избежание поломки протеза, скола об­лицовочного материала, а также повреждения слизистой оболочки полости рта не рекомендуется принимать и пережевывать очень жесткую пищу (например, сухари), откусывать от боль­ших кусков (например, от цельного яблока).
4.     При нарушении фиксации несъемного протеза необходимо обратиться в клинику ортопедической стоматологии. Признаками наруше­ния фиксации могут быть «хлюпанье» протеза, неприятный запах изо рта.
5.     В случае скола облицовочного материала нужно обратиться в клинику ортопедической стоматологии.
6.     При появлении болезненных ощущений в области коронок, воспаления десны вокруг коронки (кровоточивость десны) срочно обрати­тесь в клинику ортопедической стоматологии.

Приложение 3
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)

ВЫБОР ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ С ВКЛЮЧЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ

Протяженность дефекта	Условия	Показанное лечение и ортопедическая конструкция	Кратность выполнения
Отсутствие одного зуба в жевательных группах зубов (с одной или с двух сторон челюсти)	Физиологический прикус	Диспансерное наблюдение	1 раз в 6 месяцев
Физиологический прикус	Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез, несъемный мостовидный протез, несъемный консольный протез, протез на имплантатах	По потребности
Физиологический прикус, отсутствие противопоказаний к дентальной имплантации, наличие условий для имплантации, интактные соседние зубы	Протез на имплантате	По потребности
Отсутствие 2-3-х зубов в области жевательных зубов с одной стороны	Здоровый пародонт опорных зубов	Несъемный мостовидный протез (облицовка на верхней челюсти до 5-го включительно, на нижней до 4-го зуба включительно)	Согласно алгоритму
Несъемный мостовидный протез (облицовка на верхней челюсти далее 5-го, на нижней далее 4-го зуба), протез на имплантатах	По потребности
Интактные соседние зубы	Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез, протез на имплантатах	По потребности
Сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов	Частичный съемный пластиночный протез	Согласно алгоритму
Бюгельный протез, протез на имплантатах	По потребности
Отсутствие более 3-х зубов в области жевательных зубов с одной стороны челюсти	Независимо от состояния пародонта	Частичный съемный пластиночный протез	Согласно алгоритму
Бюгельный протез, протез на имплантатах	По потребности
Отсутствие более 4-х зубов в зубном ряду	Достаточное количество опорных зубов (минимум в соотношении – отсутствующий зуб: опорные зубы = 1:2), здоровый пародонт	Несъемный мостовидный протез для замещения отдельных дефектов (облицовка на верхней челюсти до 5-го включительно, на нижней до 4-го зуба включительно)	Согласно алгоритму
Несъемный мостовидный протез для замещения отдельных дефектов (облицовка на верхней челюсти далее 5-го, на нижней далее 4-го зуба), протез на имплантатах	По потребности
Интактные соседние зубы	Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез, протез на имплантатах	По потребности
Сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов	Частичный съемный пластиночный протез	Согласно алгоритму
Бюгельный протез, протез на имплантатах	По потребности
Недостаточное количество опорных зубов	Частичный съемный пластиночный протез	Согласно алгоритму
Бюгельный протез, протез на имплантатах	По потребности
Отсутствие 1-4-х зубов во фронтальной области	Здоровый пародонт опорных зубов	Несъемный мостовидный протез	Согласно алгоритму
Сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов	Частичный съемный пластиночный протез	Согласно алгоритму
Бюгельный протез, протез на имплантатах	По потребности
Интактные соседние зубы	Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез, протез на имплантатах	По потребности
Отсутствие 1 зуба во фронтальной области	Здоровый пародонт опорных зубов	Несъемный консольный протез, протез на имплантатах	По потребности
Физиологический прикус, отсутствие противопоказаний к дентальной имплантации, наличие условий для имплантации, интактные соседние зубы	Протез на имплантате	По потребности

Приложение 4
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)

ВЫБОР ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СОЧЕТАННЫХ ДЕФЕКТОВ ЗУБНОГО РЯДА

Дефект, определяющий клиническую ситуацию/ сочетанный дефект	Условия	Показанное лечение и ортопедическая конструкция	Кратность выполнения
Концевой дефект – отсутствие 2-х зубов (односторонний или двусторонний дефект) / включенные дефекты	В области концевого дефекта наличие естественных зубов-антагонистов с признаками феномена Попова-Годона	Частичный съемный пластиночный протез,  замещающий все дефекты	Согласно алгоритму
Бюгельный протез, замещающий все дефекты, протез на имплантатах	По потребности
Аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза	Бюгельный протез, замещающий все дефекты	Согласно алгоритму
протез на имплантатах	По потребности
Концевой дефект – отсутствие 3-х зубов (односторонний или двусторонний дефект) / включенный дефект – отсутствие одного зуба в жевательных группах зубов (с одной или с двух сторон челюсти)	Независимо от наличия естественных зубов-антагонистов	Частичный съемный пластиночный протез,  замещающий все дефекты	Согласно алгоритму
Бюгельный протез, замещающий все дефекты; несъемные мостовидные протезы и/или несъемные консольные протезы, возмещающие дефекты, протез на имплантатах	По потребности
Концевой дефект – отсутствие более 3-х зубов (односторонний или двусторонний дефект) / включенный дефект или включенные дефекты в области фронтальных и/или жевательных зубов	Независимо от наличия естественных зубов-антагонистов	Частичный съемный пластиночный протез,  замещающий все дефекты	Согласно алгоритму
Бюгельный протез, замещающий все дефекты, протез на имплантатах	По потребности
Аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза	Бюгельный протез, замещающий все дефекты	Согласно алгоритму
В области концевых и включенных дефектов здоровый пародонт опорных зубов	В области концевого дефекта частичный съемный пластиночный протез или бюгельный протез / в области включенных дефектов несъемный мостовидный протез (несъемные мостовидные протезы), протез на имплантатах	По потребности
Включенный дефект – отсутствие 1-3-х зубов в области жевательных зубов с одной стороны / концевой дефект с другой стороны, не требующий обязательного протезирования	В области включенного дефекта здоровый пародонт опорных зубов	В области включенного дефекта несъемный мостовидный протез / в области концевого дефекта протезирование по потребности	Согласно алгоритму
Сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов	Частичный съемный пластиночный протез,  замещающий все дефекты	Согласно алгоритму
Сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов, аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза	Бюгельный протез, замещающий все дефекты	Согласно алгоритму
Включенный дефект – отсутствие более 3-х зубов в области жевательных зубов с одной стороны челюсти / концевой дефект с другой стороны, не требующий обязательного протезирования	Независимо от состояния пародонта	Частичный съемный пластиночный протез,  замещающий все дефекты	Согласно алгоритму
Бюгельный протез, замещающий все дефекты, протез на имплантатах	По потребности
Аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза	Бюгельный протез, замещающий все дефекты	Согласно алгоритму
Сочетанные дефекты – отсутствие более 4-х зубов в зубном ряду при условии концевого дефекта, не требующий обязательного протезирования	В области включенных дефектов достаточное количество опорных зубов – (минимум в соотношении отсутствующий зуб: опорные зубы = 1:2),  здоровый пародонт	В области включенных дефектов несъемные мостовидные протезы для восстановления отдельных дефектов (облицовка на верхней челюсти до 5-го, на нижней – до 4-го зуба) / в области концевого дефекта протезирование по потребности	Согласно алгоритму
В области включенных дефектов сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов и/или недостаточное количество опорных зубов	Частичный съемный пластиночный протез,  замещающий все дефекты	Согласно алгоритму
В области включенных дефектов сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов и/или недостаточное количество опорных зубов; аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза	Бюгельный протез, замещающий все дефекты	Согласно алгоритму
Включенный дефект – отсутствие 1-4-х зубов во фронтальной области / концевой дефект (концевые дефекты), не требующий обязательного протезирования	В области включенного дефекта здоровый пародонт опорных зубов	В области включенного дефекта несъемный мостовидный протез / в области концевого дефекта протезирование по потребности	Согласно алгоритму
В области включенного дефекта сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов	Частичный съемный пластиночный протез,  замещающий все дефекты	Согласно алгоритму
В области включенного дефекта сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов; аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза	Бюгельный протез, замещающий все дефекты	Согласно алгоритму
Включенный дефект – отсутствие 1 зуба во фронтальной области / концевой дефект (концевые дефекты), не требующий обязательного протезирования	Здоровый пародонт опорных зубов	Несъемный консольный протез / в области концевого дефекта протезирование по потребности, протез на имплантатах	По потребности

Приложение 5
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)

КАРТА ПАЦИЕНТА

 
История болезни № _____________
Наименование учреждения __________________________________________
Дата: начало наблюдения_____________окончание наблюдения___________
Ф.И.О._______________________________________ возраст _____________
Диагноз основной _______________________________________________
_______________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:______________________________________
_______________________________________________________________
Модель пациента:__________________________________________________
Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:________________
__________________________________________________________________

Код	Наименование ПМУ	Отметка о выполнении (кратность)
В процессе диагностики
А 01.02.003	Пальпация мышц
А 01.04.002	Визуальное исследование суставов
А 01.04.003	Пальпация суставов
А 01.04.004	Перкуссия суставов
А 01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта
А 01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта
А 01.07.003	Пальпация органов полости рта
А 01.07.004	Перкуссия при патологии полости рта
А 01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области
А 01.07.006	Пальпация челюстно-лицевой области
А 01.07.007	Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти
А 02.04.003	Измерение подвижности сустава (углометрия)
А 02.04.004	Аускультация сустава
А 02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов
А 02.07.002	Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда
А 02.07.003	Исследование зубодесневых карманов с помощью пародонтологического зонда
А 02.07.004	Антропометрические исследования
А 02.07.005	Термодиагностика зубов
А 02.07.006	Определение прикуса
А 02.07.007	Перкуссия зубов
А 02.07.008	Определение степени патологической подвижности зубов
А 02.07.009	Одонтопародонтограмма
А 02.07.010	Исследования на диагностических моделях челюстей
А 05.07.001	Электроодонтометрия
А 06.07.001	Панорамная рентгенография верхней челюсти
А 06.07.002	Панорамная рентгенография нижней челюсти
А 06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография
А 03.07.003	Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации
А 06.07.004	Ортопантомография
А 06.07.007	Внутриротовая рентгенография в прикус
А 06.07.008	Рентгенография верхней челюсти в косой проекции
А 06.07.009	Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции
А 06.07.011	Радиовизиография челюстно-лицевой области
А 09.07.001	Цитологическое исследование отделяемого полости рта
А 09.07.002	Цитологическое исследование содержимого кисты (абсцесса) полости рта или содержимого зубодесневого кармана
А 11.07.001	Биопсия слизистых оболочек полости рта
А 12.07.001	Витальное окрашивание твердых тканей зуба
А 12.07.003	Определение индексов гигиены полсти рта
А 12.07.004	Определение пародонтальных индексов
В процессе лечения
А 11.07.012	Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область
А 16.07.004	Восстановление зуба коронкой
А 16.07.005	Восстановление целостности зубного ряда несъемным мостовидным протезом
А 16.07.029	Избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов
А 16.07.039	Протезирование частичными съемными пластиночными протезами
А 16.07.040	Протезирование съемными бюгельными протезами
А 25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов
А 25.07.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов
D 01.01.04.03	Коррекция съемной ортопедической конструкции
А 16.07.006	Протезирование зубов с использованием имплантатов
А 16.07.038	Восстановление целостности зубного ряда съемными мостовидными протезами
А 16.07.057	Снятие несъемной ортопедической конструкции
А 16.07.060	Восстановление целостности зубного ряда несъемным консольным протезом

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Осложнения лекарственной терапии (указать проявления):
_________________________________________________________________
Наименование препарата, их вызвавшего:
_________________________________________________________________
Исход (по классификатору исходов):__________________________________
_________________________________________________________________
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(название учреждения)                                                         (дата)
Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола в медицинском учреждении:
_______________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ МОНИТОРИРОВАНИИ	Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи	да   нет	ПРИМЕЧАНИЕ
Выполнение сроков выполнения медицинских услуг	да   нет
Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента	да   нет
Соответствие лечения требования протокола по срокам/продолжительности	да   нет
Комментарии: ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________
____________________________ _____________(дата)	_____________________________ __________________(подпись)

 

Приложение 6
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)

АНКЕТА ПАЦИЕНТА

 ФИО_____________________________ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ____________
КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ?
Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья.

Приложение 7
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОГРАНИЧНЫЕ ДОЗЫ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ ПРИ РАЗОВОЙ ИНФИЛЬТРАЦИОННОИ АНЕСТЕЗИИ

Анестетик	Без вазоконстриктора	С вазоконстриктором
мг/кг массы тела	мг/70 кг массы тела	мг/кг массы тела	мг/70 кг массы тела
Артикаин	4,0	300	7,0	500
Бупивакаин	2,0	150	2,0	150
Лидокаин	4,0	300	7,0	500
Мепивакаин	4,0	300	7,0	500

Приложение 8
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)

 ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ И ИНСТРУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАБОТЫ ВРАЧА 

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ИНСТРУМЕНТ
1. Набор инструментов стоматологических (лоток, зеркало, шпатель, пинцет стоматологический, зонд стоматологический)
2. Алмазные боры для турбинного наконечника для препарирования твердых тканей зубов при  изготовлении различных видов искусственных коронок
3. Карборундовые головки для прямого наконечника
4. Алмазные головки для прямого наконечника
5. Алмазные диски
6. Карборундовые диски
7. Дискодержатели для прямого наконечника
8. Турбинный наконечник
9. Прямой наконечник
10. Высокоскоростной наконечник (угловой) для турбинных боров
11. Стандартные слепочные (оттискные) ложки
12. Альгинатная слепочная (оттискная) масса
13. Базисный воск
14. Самотвердеющая пластмасса холодной полимеризации
15. Клей для силиконовых слепочных (оттискных) масс
16. Полиры
17. Искусственные зубы
18. Цветовая шкала для определения цвета облицовки и искусственных зубов
19. Перчатки одноразовые
20. Специальный маркер для определения места коррекции на базисе протеза (карандаш, чернила)
21. Гипс простой
22. Шпатель для замешивания альгинатных слепочных (оттискных) материалов и гипса
23. Стекла стоматологические для замешивания
24. Чашка резиновая
25. Артикуляционная бумага
26. Цинкфосфатные цементы для постоянной фиксации несъемных конструкций
27. Горелка газовая
28. Маски одноразовые
29. Цементы для временной фиксации несъемных протезов
30. Карпульный шприц
31. Иглы к карпульному шприцу
32. Слюноотсосы одноразовые
33. Стаканы одноразовые
34. Щипцы крампонные
35. Ножницы коронковые
36. Щипцы коронковые
37. Наковальня
38. Молоточек стоматологический
39. Коронкосбиватель
40. Полиэфирный монофазный оттискной (слепочный) материал
41. Силиконовая оттискная (слепочная) масса для двойного оттиска (слепка)
42. Дезинфицирующий раствор  для оттисков (слепков)
43. Контейнер для дезинфицирующего раствора
44. Стандартные ватные валики
45. Фартуки для пациента 
46. Бумажные блоки для замешивания
47. Цветовая шкала для определения цвета облицовки и искусственных зубов
48. Стекла стоматологические для замешивания
49. Артикуляционная бумага
50. Карпульный шприц
51. Иглы к карпульному шприцу

 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ
1. Лейкопластырь (для обклейки краев стан­дартной слепочной (оттискной) ложки)
2. Эластичные материалы для перебазировки съемного протеза в клинике
3. Супергипс
4. Индивидуально настраиваемый артикулятор с лицевой дугой
5. Стерилизатор гласперленовый
6. Аппарат ультразвуковой для очистки боров
7. Стеклоиономерный цемент для фиксации не­съемных конструкций
8. Материал для изготовления временных капп в клинике
9. Бокс для стандартных ватных валиков
10. Слепочные модули
11. Динамометрический ключ
12. Ортопедический набор ключей для используемой системы имплантатов
13. Канюли для диспенсера 

Приложение 9
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)

ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА

Приложение к медицинской карте №_______
Пациент___________________________________________________________
ФИО
получил разъяснения по поводу диагноза частичное отсутствие зубов
(частичная вторичная адентия), получил информацию:
об особенностях течения заболевания_________________________________
вероятной длительности лечения____________________________________
о вероятном прогнозе______________________________________________
Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий_________
______________________________________________________________
__________________________________________________________________
Предложено изготовление следующей конструкции_____________________
__________________________________________________________________
на ___________________челюсть
из материалов_________________________________________________
Примерная стоимость изготовления протеза составляет около_____________
Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.
Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах диагностики и лечения.
Пациент извещен о необходимости подготовки к протезированию:
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Пациент извещен о необходимости в ходе лечения
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.
Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной  стоимости.
Беседу провел врач ____________________________________(подпись врача).
«_______________»   20___г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем
расписался собственноручно_________________________(подпись пациента)
или
расписался его законный представитель________________________________
(подпись законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе________________________
(подпись врача)
__________________________
(подпись свидетеля)
Пациент не согласился с планом лечения (отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно____________(подпись пациента)
или расписался его законный представитель____________________________
(подпись законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе_________________________
(подпись врача)
__________________________
(подпись свидетеля)
Пациент изъявил желание:
        дополнительно к предложенному лечению пройти обследование
________________________________________________________,
        получить дополнительную медицинскую услугу______________
________________________________________________________,
        вместо предложенного протеза получить_____________________.
Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.
Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.
«___________»   20____г. _______________________(подпись пациента)
         __________________________(подпись врача)
Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.
«___________»   20____г. _______________________(подпись пациента)
         __________________________(подпись врача)

Приложение 10
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)

АЛГОРИТМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ

Показания к имплантации
Все варианты дефектов зубных рядов могут являться показанием для зубного протезирования с использованием имплантатов.

Противопоказания к имплантации

Абсолютные противопоказания.
1) Общие – тяжелые общесоматические болезни: болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; болезни крови и кроветворных органов (лимфогранулематоз, лейкозы, гемолитические анемии); психические расстройства и расстройства поведения; иммунопатологические заболевания и состояния (дефекты системы комплимента с выраженным снижением сопротивляемости организма, фагоцитарные расстройства, синдромы гуморальной недостаточности, гипоплазия тимуса и паращитовидных желез); некоторые болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (ревматические и ревматоидные процессы, врожденные остеопатии, костные дисплазии, состояния после лучевой и медикаментозной терапии); заболевания костной системы и другие патологические состояния, вызывающие нарушение трофики и ослабление регенерационной способности костной ткани (врожденные остеопатии, костные дисплазии, состояния после лучевой и медикаментозной терапии); болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (сахарный диабет I типа, дисфункции щитовидной и паращитовидных желез, болезни гипофиза и надпочечников); злокачественные  новообразования; туберкулез; СПИД; венерические болезни; некоторые болезни кожи (дерматозы и склеродермия), регулярный прием в анамнезе наркотических препаратов; лечение бисфосфонатами; а также ряд заболеваний при условии, что имплантация не разрешена соответствующим специалистом: врожденные пороки и протезирование клапанов сердца. 
2) Местные: некоторые болезни слизистой оболочки рта (хронический рецидивирующий афтозный стоматит, красная волчанка, пузырчатка, синдром Шегрена, синдром Бехчета); генерализованный пародонтит тяжелой степени.Относительные противопоказания.
1) Общие: остеопороз; низкое содержание эстрогена у женщин – например, после овариоэктомии; доброкачественные новообразования; хронические инфекционные болезни; вредные привычки (злоупотребление алкоголем и курением, наркомания); возраст до 18 лет; беременность и лактация.
2) Местные: неудовлетворительная гигиена рта.

Подготовка лунки зуба к имплантации
При планировании зубного протезирования на имплантатах, уже во время удаления зуба/зубов,  необходима специальная подготовка для сохранения объема альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти и оптимизации внутренней структуры костной ткани. Особое внимание следует уделять  максимально щадящей экстракции и обработки альвеолы. Для сокращения сроков подготовки к операции имплантации рекомендуется заполнение лунки костнопластическим материалом и/или наложение на лунку мембраны для направленной регенерации кости. Лучше всего использовать нерезорбируемую мембрану и наложение сближающих (удерживающих) швов без отслоения слизисто-надкостничного лоскута. Если костнопластический материал применяется без мембраны или используется резорбируемая мембрана, то обязательно герметичное ушивание слизистой оболочки над альвеолой.

Срок имплантации после удаления зуба
Оптимальным можно считать имплантацию  в альвеолу с полностью завершившейся регенерацией, включая заполнение костной тканью всего объема альвеолы, формирование наружной компактной пластинки и нормальной слизистой оболочки. Такое состояние может достигаться в срок от 3-4 до 9-12 месяцев после удаления зуба, в среднем – через 4-6 месяцев.
При сохранении стенок альвеолы и отсутствии патологического процесса в лунке возможна установка имплантатов через 6 недель после удаления зуба.
Если возможно полное устранение патологически измененных тканей и обеспечение полноценной первичной фиксации имплантатов, то допускается выполнение имплантации одномоментно с удалением зуба или до достижения состояния полного завершения регенеративных процессов в лунке удаленного зуба. Допускается выполнение имплантации спустя год и более после удаления зуба.

Планирование ортопедической конструкции
В каждой конкретной клинической ситуации конструкция зубного протеза, количество имплантатов, их тип, размер и расположение определяются в зависимости от состояния  костной ткани в области имплантации (высота, ширина и плотность кости) и зубов-антагонистов, т.е индивидуально.
Если дефект зубного ряда заключается в отсутствии одного или двух зубов, то каждый отсутствующий зуб возмещается одним имплантатом и искусственной коронкой.
Если дефект зубного ряда имеет протяженность три и более зуба, то может быть использовано как протезирование одиночными коронками, так и мостовидное протезирование. В составе каждого мостовидного протеза оптимальным вариантом соотношения количества искусственных опорных коронок с опорой на имплантатах  и искусственных фасеток, не имеющих опоры, следует считать 2:1. Не рекомендуется в составе одной зубопротезной конструкции связывать имплантаты и естественные зубы.
При несъемном протезировании с опорой на имплантаты не допускается использовать консольные элементы зубного протеза.

Выбор типа, размера имплантатов и их расположения
Оптимальным вариантом конструкции следует считать осесимметричные (цилиндрические и конусные) имплантаты.
Оптимальная длина имплантата – 11-14 мм. Реже могут использоваться имплантаты длиной от 5 до 10 мм и длиннее 14 мм.
Рекомендуется использовать имплантаты следующего диаметра: верхние боковые резцы и нижние резцы: оптимальный диаметр – 3,3±0,2 мм.; верхние центральные резцы, клыки и премоляры обеих челюстей: оптимальный диаметр – 4,0±0,2 мм, в качестве исключения можно использовать имплантаты диаметром 3,3±0,2 мм.; моляры обеих челюстей: оптимальный диаметр – не менее 4,0 мм, в качестве исключения можно использовать имплантаты диаметром 3,8±0,2 мм.
При планировании размера имплантата необходимо учесть, что на всех участках поверхности имплантата его должна окружать костная ткань, толщиной не менее 0,5-1 мм. Расстояние между двумя имплантатами должно быть не менее 2-3 мм.
При выборе размера имплантата необходимо учесть, что минимальное расстояние от имплантата до анатомических образований должно быть следующее: от носовой полости и верхнечелюстного синуса – 1 мм или контакт с компактной пластиной дна этих анатомических образований; от нижнечелюстного канала – не менее 1 мм; от ментального отверстия – не менее 1,5 мм. Необходимо учитывать, что при расположении имплантатов в области между ментальными отверстиями их верхушки должны отстоять от нижнего края челюсти не менее чем на  1,5 мм.

Увеличение объема костной ткани
Если размер альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти не позволяет выполнять установку имплантата, то рекомендуется проводить наращивание объема костной ткани, которое может выполняться одномоментно с имплантацией или как самостоятельная предимплантационная операция.

Диагностическое и временное протезирование
На всех этапах имплантологического лечения (до и после операции имплантации, во время изготовления постоянной зубопротезной конструкции) пациенту рекомендуется пользоваться временными зубными протезами.
Рекомендуется проводить диагностическое моделирование будущих искусственных зубов. Временные протезы следует считать косметическим и функциональным ориентиром для изготовления постоянных зубопротезных конструкций.

Операция дентальной имплантации
При операции дентальной имплантации всегда необходимо применение операционных шаблонов. При изготовлении операционных шаблонов: если планируются несъемные конструкции зубных протезов, то центральная точка имплантата (место его прохождения через гребень альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти) должна соответствовать центру искусственной коронки.
Ось имплантата должна быть параллельна соседним имплантатам и естественным зубам или отклоняться от их оси не более чем на 5-7º.
Наружный край имплантата должен располагаться на уровне гребня альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти, выступая из него или погружаясь в него не более чем на 0,5 мм. При использовании имплантатов с эффектом переключения платформ (если начальная часть абатмента имеет меньший диаметр, чем сам имплантат) допустимое погружение имплантата возможно до  1,5 мм от гребня альвеолы.
Необходимо обеспечить достаточную первичную фиксацию имплантата в костной ткани. Оптимальное усилие введения имплантата в кость – 35-40 Н∙см, максимальное – 45-50 Н∙см, минимальное – 25-30 Н∙см.

Срок достижения остеоинтеграции
В подавляющем большинстве случаев для достижения остеоинтеграции необходим срок 3-4 месяца на нижней челюсти и 4-6 месяцев на верхней челюсти.
При благоприятных клинических условиях может применяться непосредственная нагрузка имплантатов. Для этого необходимо использовать временные зубные протезы с опорой на временный или постоянный абатмент. Обязательными условиями непосредственной нагрузки следует считать: использование имплантата оптимального размера, плотность кости 1-го или 2-го типов по классификации U. Lekholm и G. Zarb (1985), которая предусматривает выделение 5 типов формы альвеолярных отростков челюстей в зависимости от их сохранности или, наоборот, атрофии: А, В, С, D и Е («А» – набольший объем альвеолярного отростка, «Е» – наименьший), а также 4 типа плотности костной ткани: 1, 2, 3 и 4 («1» – самая плотная кость, «4» – самая рыхлая) и объективно подтвержденная высокая первичная стабильность имплантата.

Второй этап имплантации и срок до получения оттиска
Второй этап имплантации проводится при достижении  остеоинтеграции имплантата, подтвержденной рентгенологическим исследованием и оценкой  стабильности имплантата.
На втором этапе имплантации винт-заглушка имплантата заменяется формирователем десны, который полностью выступает над ее поверхностью и имеет диаметр, соответствующий шейке будущего искусственного зуба или абатмента, несущего конструкцию для фиксации съемного протеза.
При изготовлении несъемных конструкций зубных протезов в косметически значимой зоне (верхние резцы, клыки и премоляры) и/или при условии толщины десны более чем 1,5-2 мм, от установки формирователя десны до получения оттиска рекомендуется срок 3-4 недели. При условии толщины десны не более чем 1,5-2 мм в области верхних моляров и всех нижних зубов, а также при всех видах съемного протезирования, срок от установки формирователя десны до получения оттиска должен составлять 1-2 недели. Кроме того, возможно формирование десны временными коронками с опорой на временный или постоянный абатмент.

Клинико-лабораторные этапы изготовления зубных протезов с опорой на имплантаты
Оттиск (слепок) с имплантата получают при помощи оттискных (слепочных) модулей (трансферов). Если имплантаты параллельны между собой или угол отклонения не превышает 5-7º, то используется техника закрытой ложки (стандартная оттискная (слепочная) ложка и  силиконовый материал). Если имплантаты отклоняются друг от друга более чем на 5-7º, то используется техника открытой оттискной (слепочной) ложки с предварительным изготовлением перфорированной индивидуальной ложки.
При изготовлении рабочей модели челюстей рекомендуется использование десневой маски.
В качестве несъемных конструкций с опорой на имплантаты могут применяться протезы из композитных материалов, металлокерамические и металлопластмассовые протезы (с опорой на металлические абатменты), а также безметалловая керамика (с фиксацией к абатментам из оксида циркония и его аналогов).
Выбор абатментов осуществляется из стандартных вариантов фабричного изготовления с возможностью их индивидуальной коррекции, либо абатменты изготавливаются индивидуально методом литья или фрезеровки.
При протезировании на имплантатах с использованием мостовидных, необходимо уменьшение площади и выраженности рельефа окклюзионной поверхности премоляров и моляров.
Конструкция зубного протеза должна обеспечивать возможность полноценного гигиенического ухода.
Особое внимание необходимо обращать на усилия при закручивании формирователя десны, оттискного (слепочного) модуля и абатмента. Как правило, во время примерок данная процедура выполняется с усилием 15-25 Н∙см. Финишная фиксация абатментов осуществляется с усилием 30-35 Н∙см.
Фиксация несъемных протезов к абатментам осуществляется на цемент,  либо при помощи трансокклюзионных или боковых винтов. Перед фиксацией искусственной коронки нужно изолировать центральный винт абатмента.
Первую фиксацию несъемного протеза рекомендуется выполнять на временный цемент. Фиксация на постоянный цемент возможна через 1-2 месяца, также возможно постоянное ведение пациентов с несъемными конструкциями на имплантатах только на временном цементе, но при этом пациент должен быть проинформирован об этом. Перед фиксацией несъемной ортопедической конструкции на постоянный цемент при необходимости можно выкрутить абатмент, подвергнуть все компоненты конструкции очистке и контролю, после чего производится фиксация абатмента и искусственной коронки.

Динамическое наблюдение за результатами лечения
Контрольные осмотры пациента рекомендуется проводить через месяц и через полгода после фиксации ортопедической конструкции. Последующий динамический контроль состояния имплантатов и зубных протезов рекомендуется выполнять  1 раз в 6 месяцев. При каждом контрольном осмотре определяется гигиеническое состояние рта и ортопедической конструкций, состояние десны вокруг каждого имплантата, окклюзионные взаимоотношения, оценивается стабильность каждого имплантата и делается рентгеновский снимок. При каждом контрольном посещении пациента рекомендуется проводить профессиональную гигиену полости рта.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Вторичная частичная адентия

При любом
частичном дефектезубного
рядазубочелюстную
систему следует
рассматриватькак
патологическую
и различать три еесостояния:
компенсированное,
субкомпенсированное
идекомпенсированное.

Компенсированное
состояние
характеризуется
тем,
что возник-
ший дефект
взубном ряду
(зубных рядах)
впоследующем
невлияет наформу иструктуру зубных
рядов и
пародонта.

При субкомпенсированном
состоянии происходит
внутрисистем-ная
перестройка взубных
рядах и
пародонте.Коронки
зубов на-
клоняются всторону
дефекта,между
зубами всего
зубного ряда появляются тремы. Зубы,
стоящие против дефекта,смещаются
вертикально. Соответственносмещению
зубов
перестраивается пародонт.

При
декомпенсированном
состоянии
отмеченная
внутрисистем-
ная перестройкадополняется
воспалительнымиявлениями
в па- родонте иего
дистрофией.
Возникают патологические десневые
и костныекарманы,
наблюдаются
атрофические
процессы в па- родонте.

Суб- идекомпенсированные
состояния возникают приреак-
тивной недостаточности организма,когда функция
жевательно- го аппаратаперестает
формироватьсистему
и начинает ееразру-
шать. Такое
состояние мы называемсостоянием
функциональной патологии.

Таким образом,состояние функциональной
патологиикак
результат
образования частичных дефектов взубных рядах
есть следствие
нарушенныхадаптивных
механизмов в организме че- ловека,
и этоклинически
проявляется во внутрисистемной пе-
рестройке взубочелюстной
системе.

Рассматривая компенсированное
состояние,
нужно
отметить(посколькузубочелюстная
система и в этом
случае
патологичес-кая),
что переход
всуб- или
декомпенсированное
состояниенетруден. Обычно
дополнительноутрата
зубов
ускоряет
разруше- ниевсей
зубной системы,
кэтому ведут
также
общее
ослабле-ние организма напочве
инфекции,
интоксикации,
нарушения обмена, недостаточноепитание, авитаминоз,
потрясения
и т.п. Потерязуба взубочелюстной
системе не
только является
ко-

574

личественным дефектом, но и ведет
ктому, что
всясистема
ста- новитсякачественно новой.
Диалектическийматериализм
учит, что
и в количественно выраженном процессе
илипредмете несуще- ствует
его качественной
определенности. Категорииколичества
икачества
всегда находятся
вединстве инеотделимы друг
от друга,
что находит
определенноеподтверждение
и в стоматологии.

Известно, что
при нарушении целостизубного
рядавыраба-
тывается условныйрефлекс обработкипищи на той
стороне, на которойнет
морфологического дефекта. При этом
изменяютсяусловия
распространения
силовых напряжений
покостной тка-
ничелюстей (особенно
приспонгиозе). Врезультате этого
про- исходит
последовательнаядеформация
зубных рядов,
челюстей, перестраиваетсямускулатура,
изменяется
рецепторное
полепо- лостирта, появляютсяпризнаки гипер-
и гипестезии ивслед-
ствиеэтого
нарушаютсякоординация
органов зубочелюстной системы и
обменные процессы вовсех
тканях, особенно
кост-ных. Кроме
того,зубочелюстная
система диссоциируется,нару-
шается синергизмчелюстей,
они становятся резкоподчеркнутыми
антагонистами.

Изменение вструктуре кости
при вторичной частичнойаден-
тии отмечалимногие авторы
(А.Т.Бусыгин,А.И.Дойников,
А.Я.Катц и др.).

Для определения влияния
нормально йфункци ина
ослабленный
морфологически
йсубстрат
привторич- ной
частичнойадентии
В.Ю.Миликевичсоздал
вэксперименте
насобаках
диссоциированнуюзубочелюстную
систему —
атро-фичный блок,
перегруженный
блок ифункциональный
центр. Онизучал
процессы обмена в этойзубочелюстной
системе,приме-
няя ⁴⁵Са.
Получены
следующие
результаты:

а) нарушение обмена кальция
носит генерализованныйха-
рактер и проявляется независимо от
того, накакой изчелюстей возникла
вторичная частичная
адентия;

б) нарушение метаболизма кальциевых
солей предшествует
появлению
клинических и рентгенологическихпризнаков забо-леваний, заметно
нарастает по мереразвития
деструктивных процессов вчелюстных
костях инаходится
впрямой
зависимос- ти
от времени, прошедшего с момента
частичной потеризубов
ихарактера
функциональных
изменений;

в) выявленные сдвиги
вминеральном обмене
челюстных костей при вторичнойчастичной
адентииотражают
сложные процессы перестройкикостной
ткани, водних случаях
протека- ющие по типу остеопороза
(атрофическийпроцесс),
вдругих —связанные с
начальным периодом склероза костных
тканей.

Сопоставление результатов
авторадиографическихисследова-
ний с
рентгенографическойкартиной
состояния костной
ткани челюстей
показало, что
максимальноеконцентрирование
радио- активногоизотопа⁴⁵Са
происходит в
зоне с наиболее выражен-ными
процессами остеопороза иатрофии,
развивающимися
в

575

Рис. 291. Диссоциация
взубной системе
при нарушении
целости зуб-
ного
ряда.

околозубных тканях.
Клинико-рентгенологическаякартина
изме- нений
взубах и
ихопорно-удерживающем
аппарате вэкспери-
менте насобаках
близка кизменениям,
происходящим у чело- века прифункциональной
патологии взубочелюстной
системе врезультате
вторичной частичной
адентии.

Таким образом, при вторичной частичной
адентии суть
бо-лезни
заключается не
только в количественномпреобразовании,
но и в том,что
диссоциированная
зубочелюстная
система каче- ственноизменена,
вней нарушены
процессы обмена
и,как показали
динамические
наблюдения, невозникает адаптации(компенсации). Вдиссоциированной
зубочелюстной
системе па- тологический процесспусть медленно,
новсе жепрогрессиру- ет,
идет борьба
между процессами
приспособления
тканей ифункцией. Возникающие
преобразования неведут
к выздоровле-нию.
Дефект взубных
рядах ослабляет
зубочелюстную
систему, а
этоведет к
определенномупреобладающему
влиянию функции
на развитие взубочелюстной
системеособых
патологических состояний.

При образовании
дефектов взубных
рядах (зубном
ряду) взубочелюстной
системе возникаетфункциональная
диссоциация.
Онахарактеризуется
созданием для различныхгрупп
зубов раз-
личных функциональных условий
существования,что
отражает- ся
на обменных процессах. Вдиссоциированной
зубнойсистеме
следует различать
триглавных звена:функциональный
центр, травматическийузел инефункционирующее
звено — атрофичес-кий
блок (рис. 291).

Функциональный центр образуется
в наибольшейгруппе
анта-гонирующих
парзубов с
хорошосохранившимся
пародонтом.Возникновение
его вызываетсяпоявлением условного
рефлекса
(адаптации), в основе которого лежит
раздражение (воспаление, потерязуба)
вдругих
участках зубного
ряда.

576

Возникший условныйрефлекс со
временемпереходит
вбез- условный,
врезультате чего
больнойобрабатывает
пишу только нафункционально
устойчивойгруппе
зубов. Функциональный
центрможет
образоваться вгруппе
как откусывающих,
так и
размалывающихзубов,
врезультате
чего функция
их становитсясмешанной:
откусывающей
и размалывающей.Функциональный
центр нестабилен, онможет
перемещаться;этому
способствует
его перегрузка
(если он
образован на небольшойгруппе
антаго- нирующих парзубов)
илиразрушение
зубов, его
образующих (воспалительныйпроцесс,
новая потерязуба
ит.п.). Перегрузке
и,следовательно,
извращенным
обменным процессамчасто
спо- собствует
возникшая
смешанная
функция, что
особенно отно- сится к фронтальнойгруппе зубов.

В связи с тем что
функциональный
центрмобилен,
его сле-дует считать
относительным
функциональны
мцент- ром.

Травматический узел (см. подробно
ниже) возникаетвслед-
ствие каких-либо
раздражений в том илиином
участке зубного
ряда (воспаление,атрофия
пародонта, потерязуба
ит.п.). При
появлении
травматическогоузла
врезультате
условного
рефлек- сабольной щадит
поврежденныйучасток
иперестает
пользоваться
расположенными
в травматическомузле
зубами.

Нефункционирующее звено составляют
зубы, лишенные
анта- гонистов. В пародонте ипульпе
зубов, лишенных
антагонистов,происходят
атрофические процессы.Костные
балочкиспонгиоз-
ного слоя истончаются иутрачивают
типичную функциональнуюструктуру.
Вкомпактной
пластинке альвеолярногоотростка
обна- руживаются
резорбирующие процессы. Впульпе
зуба выявляетсясетчатая
атрофия
(В.А.Пономарева).

В диссоциированной
зубочелюстной
системе непроисходит компенсации
нарушенныхфункций.
Компенсации ненаступает
и прималом
поражениизубных
рядов вслучае
общей ослаблен-
ности организма,когда,
как правило,
развитие процессовком-
пенсации
затрудняется.При
общейослабленности
организма нельзя допускать
внутрисистемной перестройки взубных
рядах, поскольку
онаведет кбыстрому разрушению
зубочелюстной системы.

В данном случае
протезирование являетсяпрофилактическим
средством. При
возникновении
патологии в зубочелюстнойси-
стеме протезирование
служит одним
изглавных элементов
ор- топедическоголечения.
Лечение состоит вкачественной
пере- стройкезубочелюстной
системы с цельювыведения
ее из фун-кциональной
патологии. В основекачественной
перестройки лежитмобилизация
резервных сил пародонтазубного
ряда.При этомимеет место иколичественное
восполнение
зубных рядовпутем протезирования
сцелью улучшения
обработкипищи
ворту, ликвидации
косметическихнарушений,
нормализации речи и
дыхания.

577

Развитие
деформации в зубочелюстной системе
при
вторичной
частичной
адентии

В первыйпериод
нарушенияцелости
зубных рядовкаких-либо видимых
илиустанавливаемых
рентгенологическиизменений
взубных рядах
или опорном аппаратезубов,
даже расположенных
рядом с образовавшимсядефектом,
не отмечается.

Признаки функциональной
патологии возникают незаметно и
прогрессивнонарастают.
Они выраженытем
резче,чем значи-
тельнее дефект
и чембольше времени
прошло с моментаего
воз- никновения.

Главными признаками
функциональной
патологии при вто-ричной
частичнойадентии
следует считать:
а) смещениезубов;
б)появление
атрофиилунок;
в)возникновение
патологической подвижностизубов;
г)появление
воспаления в
пародонте.

Смещение зубов.
Изменения врасположении зубов(рис. 292)
и формезубных
дуг, срокипроявления которых
зависят от об- щей реактивности
организма, при частичных дефектахобуслов- ливаютсяглавным образом
внешними
влияниями: приобработ- кепищи ворту
создается
разность
напряжения в
пародонталь- ных тканях узубов,
имеющих и не имеющих антагонистов
илисоседних зубов.
Наклон зубов
обусловлен
давлением назуб,
па- дающим не по вертикальнойего
оси.Вертикальное
перемещение антагонистов возникает
в связи с образованиемместа
наимень- шего
сопротивления для сил тканевого и
межтканевогонапря-
жения в
пародонтальных тканях. Механизм
вертикального пере- мещениязубов
можно объяснить
импульсами,
возникающими при сжатии челюстей
и поступающими к альвеолярномуотростку
(базальнойдуге)
череззубы,
стоящие рядом
сзубом, лишен-
ным антагониста. Возникающее во
время сжатиячелюстей
дав-ление,
передающееся
через зуб опорным
тканям, вызывает
сдав- ливание
системы костныхбалок
и соответственное перемещение
межтканевойжидкости
в участок альвеолярного отростка,
не воспринимающего непосредственное
давление. Это внутриткане-вое
напряжение,
регулируемое
центральнойнервной
системой черезнервные
приборы пародонта, иявляется
фактором, за-
ставляющимзуб
смещаться вертикально понаправлению
к мес- ту наименьшегосопротивления,
что влитературе получило
наи- менованиефеномена Попова—Годона.
Жевательное давление иобразуемое
в связи с этим межтканевое и тканевоенапряжение являются
сильными раздражителями. Врезультате
одновременно свертикальным
перемещениемзуба
происходят рост
и перестрой- ка
пародонта.

При хорошей
адаптации организма,что
особенновыражено
вмолодом
возрасте, происходящая перестройка
в пародонте за- крепляется на долгий
срок.Однако со
временем в связи сотсут-
ствием функции
или недостаточнойфункцией
пародонтальныеткани
подвергаются
атрофии изуб
постепенно
обнажается.

578

Рис. 292.
Классификация
деформаций зубных
рядов по
Курляндскому.
1 —односторонняя;
2 —двусторонняя;
3 —перекрестная;
4 —общая деформа-
ция
прикуса.

Травматический
узел. Этим
терминомопределяют
образование в том или иномучастке
зубного ряда
травматической
перегрузки.

Различают прямой
и отраженный травматический
узел.

Прямой травматический узел (рис.
293) характеризуетдеком- пенсированное
состояниепораженной
зубочелюстной
системы.При
частичных дефектах взубных
рядах состояние
декомпенса-

579

Рис.

293. Прямой
травматический узел
при
интактных зубных
рядах.

ции
характеризуется
наклоном
зубов
в
сторону
дефекта
зубного
ряда,
деструкцией
зубных
рядов,
что
выражено
в
нарушении
контактных

пунктов между

зубами (образуются промежутки).
Вследствие
этого десневой
край
теряет
свою

естественную

защиту
от
давления
пищи.
В
области
наклоненных
зубов
образуется
де-
струкция
кости
альвеолярного отростка,
а
в
более

поздних
ста-
диях
—
патологический
десневой костный
карман.
Все
это
явля-
ется
следствием возникновения
неблагоприятных
условий
для
вос-
приятия
жевательной
нагрузки
пародонтом
наклоненных
зубов.
Сначала
эти явления
отражаются
на
пародонте
примыкающих

к
дефекту
зубов,
а затем вовлекается
пародонт
всего
зубного
ряда.

Механизм
образования
травматического
узла
при
дефекте
в
зуб-
ном
ряду
можно
проследить
по
схеме.
Если
считать,
что
при
условии
целостности
зубного
ряда
и его
опорного
аппарата
зуб
воспринимает
жевательную
нагрузку и
полностью
ее
амортизирует,
имея
еще
запас
резервных
сил,
то в случае
нарушения
целостности зубного
ряда
возни-
кающая
вертикальная нагрузка
не
амортизируется в
дистальном
или
медиальном
направлении
(в зависимости от стороны, с
которой
обра-
зовался
дефект).
Этому
способствует потеря
контактного пункта
и
воз-
никающая
в связи с
этим
перегрузка
стенки
альвеолы
со

стороны

де-
фекта,
на которую
падает
основное
давление. Для
пояснения

предста-
вим
себе,
что
сила
сопротивления
пародонта
равна
возникающей
вер-
тикальной
нагрузке,
тогда
устанавливается
равновесие
сил (N
—N),
где
Р
(сила
нагрузки)
равно
или меньше сопротивления
сил

пародонталь-
ных
тканей.
В
этом
случае
сила
Р
направлена по оси
симметрии
(N—N)
зуба
(рис.
294,а).
Это
равновесие
определяется

наличием

контактных
пунктов
и
физиологической сопротивляемости
окружающих
зуб
тканей.

При
нарушении целостности зубного
ряда
наиболее слабым
мес-
том
будут
стенки
альвеолярного
отростка
со
стороны дефекта
(рис.
294,6).
Как
следует
из
схемы,
направление
силы
Р
в этом случае
составляет
угол
а
с осью
зуба (N—N),
что
соответствует
направлению
силы,
пада-

580

Рис.
294.
Схема
действия
сил
на зубы
и
механизм их смещения,
а
— сила направлена
по
оси; б, в — наклон зуба
в
сторону
дефекта.

ющей
на зуб
во
время жевания.
При отсутствии
рядом
стоящего
зуба
(контактного
пункта), когда
действующая
сила
Р разлагается
на
состав- ляющую
ее
силу
Р,,
действующую
по
оси
N
—N
,
и
силу
Р₂
,
действую-
щую
по
направлению,
перпендикулярному
N —N
,
именно
стенки
аль-
веолярного
отростка
со
стороны отсутствующего
зуба
оказываются
рез-
ко
перегруженными: при
этом
чем больше
угол
а,
тем
больше
пере-
грузка.
Это
объясняется тем, что при
увеличении
угла
а
соотношения
между
Р,
и
Р₂
резко
меняются
в
сторону
увеличения
Р₂
,
исходя
из
того,
что:

581

Рис. 295.
Перекрестный
травматический
узел.

Следовательно, по
оси зуба
действует сила
Р, иперпендикуляр- но
ей —сила Р₂
(см. рис.294,6). При
действии этих
сил (Р, иР₂)
наи-большее
давление будет
падать на
проксимальную
стенку альвеолярно-
го отростка
со стороны
отсутствующего
зуба (точки
А и Вна рис.294,в). Действие
сил Р_{
иР₂
прогрессивно
увеличивается
по мере
ослабления
апроксимальных
стенок
альвеолярного
отростка; этому
взначительной
степени
способствует
идавление пищи
непосредственно
на альвеоляр-
ныйотросток
вобласти
отсутствующего
зуба.

Травматический узел
может быть
одиночным или множествен-ным,
локализующимся на одном илиобоих
зубных рядах.
Топо- графическиразличают следующие
травматическиеузлы:
фронталь-ный,
сагиттальный, фронтально-сагиттальный,
парасагиттальный и перекрестный (рис.295). Возникновение
травматическогоузла
обусловливает
функциональнуюдиссоциацию
взубочелюстной
системе.

Типичными осложнениями
припрямом
травматическомузле
являются воспаление в десневом крае(гингивит), развитие
па- тологических десневых и костныхкарманов, появление
вдесне- вых
карманах серозного или гнойногоотделяемого,
расплавле- ниеальвеолы,
возникновение
патологической подвижностизу-
бов. В
запущенныхслучаях
отмечаются
десневые абсцессы,пери-
остит иостеомиелит челюсти.
Эти осложнения возникают на фонесниженной (угнетенной)функции пародонта
врезультате трав-
матизацииего
повышенной
нагрузкой. Ониизучены
вэкспери- менте
на животных. В пародонтезубов,
подвергшихся
повышен- ному
функциональному давлению,обнаружены
венозный застой,
стаз, диапедезэритроцитов,
гиперемия,
повышение
тканевого и кровяногодавления,
кровоизлияния,
остеокластическая резорб-ция
кости, некроз кости,
рассасывание цементакорня,
гипер- цементоз,атрофия
одонтобластов
и др. Внервной
ткани паро-
донтанаблюдались
наплывы, гипераргентофилия,разволокнение,
варикозные
утолщения, вакуолизация, фрагментация
и зернис-

582

Рис. 296. Отраженный
травматический
узел.

тый распад. Клинически
вобласти
перегруженных зубов
обна- ружены
отекдесны,
появление патологической
подвижности
зубов.

Отраженный
травматический
узел
(рис.
296). Этим
термином
определяют
такое патологическоесостояние
зубочелюстной
сис- темы,когда изменения
врасположении
фронтальны х
зу-бов, деструкциятвердых тканей
зубов и
пародонтаобусловлены
происшедшимиизменениями
вобеих
группах
жеватель- ных
зубов.

Отраженный травматический узел
образуется как
в интакт- ныхзубных
рядах, так
ипри нарушении
их целости.

При частичных
дефектах взубных
рядах к образованиюотра-
женноготравматического
узла ведут
потеряжевательных
зубов на
одной челюсти, перекрестная потеряжевательных зубов
(наод- ной
челюсти на
правой стороне, надругой
— налевой
сторонеили
наоборот), потеряжевательных
зубов на
одной стороне че- люсти и частичная
потеряжевательных
зубов надругой стороне.
Отраженный травматическийузел
является типичной
нозологи- ческойформой поражения
зубочелюстной
системы, характери- зующейся
определенным патологическимсиндромом.

В связи с потерей упора на жевательных
зубах все
давление(жевательное
иокклюзионное)
передается нагруппы
фронталь- ныхзубов,
врезультате
чего во
фронтальномучастке
зубных рядов
возникает перестройка. Возникающаяперестройка типична
для различных видов прикуса.При
ортогнатии,бипрогнатии,
чрез- мерномразвитии
верхней челюсти, недоразвитиинижней
челю- сти давление(жевательное
иокклюзионное)
направлено
перпен- дикулярнодлинной осизубов или
впередний отдел
неба.Нару-
шается режущебугорковый
контактмежду
резцами. Режущий
край

583

зубов нижней
челюсти упирается
в пришеечнуючасть
зубов верх-
нейчелюсти или
внебо, где
оставляет
отпечатки, вызывая этим воспалительный
процесс и образование патологического
карма- на. Поэтомузубы
перемещаютсялабиально,
чемобусловливает-
ся выраженная прогнатия.Между
зубами образуются
тремы; пища, попадающая в тремы,ведет катрофии
вершин альвеол,
часто вызывает
в десневом крае воспалительныйпроцесс с
развитиемпатологических
десневых и костныхкарманов.
В связи с лабиаль-ным
перемещением
зубов возникают
типичные изменения
с оральной ивестибулярной
сторон в пародонте. С оральной сто-роны (сторона
тяги)образуется
патологическийкарман,
корень зуба
обнажается, с вестибулярной стороны
(сторонадавления)
развиваетсяатрофия
лунки и мягкихтканей
илиобразуется
из- быточное
количество мягкихтканей
нафоне атрофии
лунки ввиде валика
с воспалительнымиявлениями.
При прогении
потем жепричинам
лабиально перемещаютсязубы
нижней челюсти
и возникаеттот
же патологическийсиндром;
между зубами
ниж- нейчелюсти образуются
тремы, в связи с лабиальным переме-щением зубов
обнажаются ихкорни с оральнойстороны, там же
развиваются десневые и костныекарманы.
С лабиальной сторо- ныобразуются
воспалительные валики в связи с
атрофией лун- ки от
давления.

Изменения взубных рядах
и ихсоотношениях
приотражен-
ном травматическомузле
влияют навнешний вид
лица. Фрон-
тальныезубы
выстоят из-подверхней губы.
Этиизменения
вы- ражены наиболеерезко,
если в
прикусе до образованияотражен-
ноготравматического
узла имеламесто прогнатия.
Высота ниж-
него отдела
лица обычно
уменьшается, увеличиваетсяпросвет
между зубами
впокое, и,
несмотря наэто,
губы струдом
по- крывают
зубы (впечатление
укороченной
верхней губы).

Возможность
возникновения
и развития различных патологи-
ческихсостояний в
самойзубочелюстной
системе, особенно при частичных
дефектах взубных
рядах, требует
специального тща-тельного
исследования и изучения больного.Это важно дляфик- сации
статуса,
постановки диагноза, наблюдениядинамических
изменений,
определения особенностейпоражения,
выяснения
этиологии и составленияплана
лечения.

Обследование больных
сосформированным
прикусом, под- лежащих ортопедическомулечению, независимо
отхарактера итяжести поражения
производят по определенному
плану.

Исследование
отдельных

зубов

При
исследованииотдельных
зубов определяют
цвет, форму и величинузубов
и ихкорней,
устойчивостьзубов
и состояниепериапикальныхтканей,
количество,расположение,
интактностьзубов.

584

Цвет, форма и величина зубов. Зубычеловека могут
иметьраз- личнуюокраску: от
молочно-белой дотемно-коричневой.
Окрас- ка втот
илииной цвет
может
обусловливаться
зубным налетом.Зубы могут
быть окрашены
втемный цвет
также в связи спро-
веденнымлечением.
Окрашивание зависит отприменяемых
прилечении
медикаментов и пломбировочных
материалов.Цвет
зу- бов
следует
определять придневном освещении,
предваритель-но
зубы должныбыть очищеныот
налета.

При исследованииможет быть
установлена дефектностько-
ронковой части
зуба или
ослабленностьего
стенок, что
часто являетсяследствием
кариозного процесса,повышенной
стирае-мости
эмали идентина,
травмы или аномалииразвития
струк- туры
твердых тканей
зуба.

При аномалийном
развитиизуб
бывает разной
формы ираз-
личной
величины.

Для ортопедических целей большое
значение имеет
состоя- ниекорня
зуба. Клиническое
исследованиекорня
зуба иокружа- ющих
его тканейобычно должнобыть дополнено
изучением рент-
геновскогоснимка.
Если зуб
депульпирован,необходимо
отме- титьметод, которымбыло проведенолечение (ампутационный,экстирпационный,
смешанный), истепень обтурации
разных каналовкорней
(обтурация
устьев каналов,
обтурация доверхуш- кизуба
иличасти
канала). Весьма
желательно установить,чем
проведенаобтурация
каналов: пастой или цементом. На
основа-нии
рентгеновскогоснимка
могут быть
выявлены патологичес-кие
процессы вокружающих
зуб тканях. Впульповой
камерезуба
можнообнаружить
дентиклы, в каналекорней
— инородныетела
и др.

Тщательное обследование
коронки зуба
иего корней,
уста- новление
метода лечения
ирезультатов
его дают
возможностьопределить
пригодностькоронки
зуба иликорня кзубному
про- тезированию.
В некоторыхслучаях
решается вопрос о новойпо-
пыткелечения
зуба, если
проведенноелечение
было недостаточ-
ным ибез
дополнительноголечения
зуб неможет
быть исполь- зован вкачестве
опоры для протеза.Данные
исследования каж-дого
зуба заносят
всхему зубнойформулы условными
обозначе- ниями.

Состояние депульпированных зубов
ихарактер
пломбирова-ния
зуба, как
идругие
установленныеособенности,
при иссле-довании
каждого зуба
описываются
дополнительно.

Расположение зубов взубном
ряду сформированного
прикусаможет
быть различно.
При аномалийном
прорезывании
зубов последниемогут располагаться
в вестибулярном,небном
илиязычном
направлении.
При сужении
челюстных дуг
зубы могут
располагаться внезубного
ряда. Аномалийное расположениезу- бов
иногда ведет
квозникновению
патологических
процессов.

Зубы могут
также менятьсвое положение
взубном ряду
под влиянием
перегрузки
принарушении
целостностизубного
ряда

585

или в связи с дистрофией
опорного аппаратазуба.
Зубы смеща-
ются всторону дефектазубного ряда,отсутствующих
антагони- рующих
зубов или ввестибулярном
направлении.
При описании
расположения
зубов взубном ряду
указывают только атипично расположенные
илисмещенные
зубы.

Определение устойчивости зуба.
Физиологическая
подвижность
зуба настолько
незначительна,что
имеющимися враспоряжении
стоматолога
методами установитьэту
подвижность не
удается.

Свидетельством физиологической
подвижности
зуба является
образованиепришлифованных
площадок в контактныхпунктах
зубов с
соседнимизубами.
Возникновение
патологической под- вижностизуба
обычно устанавливается инструментальным
или пальпаторным обследованием.Констатация
подвижностизуба
указаннымиметодами
характеризует
далеко зашедший патологи- ческий
процесс в опорных тканяхзуба.
Вранних стадиях
появле-ние
сниженной
устойчивости
зуба может
быть установлено
рент- генографически. Клиническиопределяют
патологическую
подвиж- ностьзуба вчетырех
направлениях:
медиальном, дистальном,язычном
илинебном,
губном илищечном. Д.А.Энтинразличает еще
ивертикальную
подвижность. Подвижностьзуба
— процесс устранимый,если
сохранились периодонт илунка
зуба. Зуб
при- обретает
устойчивость
послеликвидации
воспалительногопро-
цесса,если этот
процессобусловливал
возникновение
патоло- гической подвижности, или
после выключениязуба
изперегруз-
ки, которая
является частойпричиной
патологической подвиж- ности.

Определение
степени
атрофии
кости
лунок
зубов.
В ортопеди-
ческойклинике
весьма важен
учет поражения
пародонта. Пора-жение
характеризуется
степенью атрофиилунки.
Этиопределе-
ния необходимы,
посколькузубные
протезыдополнительно
на-гружают
пародонт. Атрофия костилунки
— процесс необрати-мый,
поэтому только на основе сохранности
пародонтарешают-
ся основные вопросыортопедического
лечения. Степень
атрофии кости лункизуба
устанавливается
на основе клинических и рент-
генологических данных. Сочетаниеклинических и
рентгенологи- ческих данных обязательно,так как
одинрентгеновский
снимок не
показываетистинного
состояния
атрофического процесса. Рентгеновскийснимок представляет
собой плоскостное изобра-жение,
в то времякак
атрофические процессы чащевсего
про- исходят
неравномерно уодного
итого жезуба. Всвязи
снерав- номерной
атрофией лункизуба
степень атрофииопределяется
поучастку
наибольшейатрофии.
Клинически
степень атрофииус-
танавливается с помощьюзондирования.
Для исследованияпри- меняют
прямой зонд
и зонд подуглом.
На зонд наносятделения.
Острие зондазатупляют или
женего навариваютшарик, кото-
рыйпредохраняет
днокармана
от повреждения.

Различают четыре
степениатрофии
лунки: I
степень —обна-
жение корня
на’/₄
его
длины; II
степень — обнажение
корня

зуба наполовину;III степень —
обнажениекорня
на³
/ны; IV
степень — полное обнажение
корня.

4

его
дли-

Описание ирасшифровка состояния
опорного аппарата каж-дого
зуба на
основе сопоставленияклинических
и рентгеногра- фическихданных
непредставляют
трудностей.
Однако анализ и синтез сведений осостоянии опорного
аппаратавсех
сохранив-шихся
зубов весьма
трудны. Пользуясь
текстомзаписи,
нельзя решить терапевтическиезадачи и
составить представление обэффективности
проведенного
лечения.

Одонтопародонтограмма

Наглядную картинусостояния зубных
рядов опорного аппа- рата сохранившихсязубов, антагонирующихсоотношений зуб-
ных рядов,
функциональногосостояния
зубочелюстной
системы и
течения процесса(при
сопоставлениидинамических
записей)дает
одонтопародонтограмма,которую
получают
путем занесе-ния сведений окаждом зубе
иего опорном
аппарате вспеци-
альный чертеж.

На чертеже даны
обозначения каждого
зуба. Два
ряда клетокнад
зубной формулой
предназначены
длязаписи
данных осо- стоянии опорного
аппаратазубов
верхней челюсти,
а два ряда клеток под зубнойформулой
— длязаписи
данных осостоянии
опорного аппаратазубов
нижней
челюсти.

Получаемые данные
осостоянии
зуба иего
опорного ап- парата заносят вчертеж с
помощьюусловных
обозначений.
Впервых отзубной формулы
графах приводят
сведения о со- стоянии тканейзуба,
вовторых —
сведения осостоянии
опор-ного
аппаратазуба
(схему-чертеж
одонтопародонтограммы см.рис.
297,
а).

Условные обозначения
: N — патологическихизмене-
ний нет; 0 —зуб
отсутствует;
‘/₄
—атрофия
Iстепени; 1/2
— «~

рофия
II степени; ³/

4

~
атрофия III
степени; более
³/

• атро-

фия IV степени;
05 —зуб иликорень имеется,
ноподлежит уда-
лению.

4

Одонтопародонтограмму
заполняют вприсутствии
больного.Запись
ведут
последовательно:от
правогозуба
мудрости нижней
челюсти долевого зуба
мудрости нижней
челюсти и
отлевого зуба
мудрости
верхней челюсти
до правогозуба мудрости
верх- ней
челюсти.

Повторно составляемая одонтопародонтограмма
дает возмож-
ностьсудить
одинамике
процесса.

Изменения
выносливости
опорного
аппарата
зуба
при
различной
степени атрофии лунки. Выносливость
опорного аппарата зуба
к
давлению определяется
гнатодинамометром.
При
атрофии лунки
выносливость пародонта снижается,
причем
тем
больше,
чем больше
атрофия.
Обычно
одновременно
с атрофическими
про-

587

Необходимая
затрата
усилий

Выносливость при

первом
амфодонта дроблении

пищи

Резервы

Норма
3,0

I
степень

2,25

I
степень

1,5

1,5

1,5

1,5

0,75

степень

0,75 1,5

Функциональная
недостаточность

0,75

<sup>IV
степень

0</sup> 1,5 ^1,5

Рис. 297. Заполненная
схема-чертеж
одонтопародонтограммы
(а);резер- вные
силы ифункциональная
недостаточность
пародонта приразлич- ных степенях
атрофии лунки
(б).

588

цессами
в лунке
зуба
происходят
значительные
изменения
в
ре-
цепторном
аппарате
пародонта. В связи
с
этим,
а
также вслед-
ствие
появившейся
патологической
подвижности
зуба,
обуслов-
ленной
атрофией,
установить
фактическую выносливость
паро-
донта
к давлению не удается.
Поэтому
выносливость пародонта к нагрузке при
атрофии
исчисляется
с
помощью
условных
коэф-
фициентов.
Эти
коэффициенты
составлены
на основе пропорци-
ональных
соотношений
выносливости
пародонта
различных
зу-
бов
к
нагрузке, что
определялось
гнатодинамометрией при не-
пораженном
пародонте
(табл.
24).
Коэффициент
выносливости
пародонта
к нагрузке соответственно снижен
при
разных
степе-
нях атрофии
лунки
у
различных зубов
(табл.
25).

Таблиц
а
24.
Выносливость
пародонта
к
нагрузке в
норме

Таблица25
.
Изменения
выносливости
пародонта
при
различной
степени
атрофии

лунки

₂ $

При
атрофии
IV
степени пародонт выносливостью к
нагруз- ке не обладает
(зуб
подлежит

удалению).

В
практике
принято
считать,
что
пародонт
зуба
в
состоянии
вынести
нагрузку,
вдвое
большую, чем
нагрузка при обработке пищи.

На
рис.
297,
б
приведена
схема,
показывающая
изменение
резервных
сил
пародонта
при
различных
степенях
его
атрофии
и
появление
функциональной
недостаточности.
Для
примера взят
моляр,
коэффициент
выносливости
которого
в норме
равен 3
единицам.
Если
считать, что
в
физиологических
условиях
при
дроблении
пищи
используется
половина
выносливости
пародон-
та
(1,5
единицы),
то,
следовательно,
у опорного
аппарата
зуба

589

сохраняются резервы
в1,5 единицы,
которые частично илипол-
ностьюмобилизуются
в моментыраздражения,
превышающего
средний уровень. Помере
развития
атрофических процессов вы- носливость
пародонтападает
и уменьшаютсяего
резервы.Если
исходить изпредположения, что
при разных степенях атрофии пародонта
выносливостьего
снижается в арифметическойпро-
грессии, то при атрофии I степени
общая выносливость состав- ляет2,25
единицы, а
резервы —0,75 единицы.
При II степени
атрофиинеобходимая
длядробления
пищи величина
усилий(1,5 единицы)равна минимальной
выносливости пародонта(1,5
еди- ницы).
В этомслучае
резервных сил неостается,
следовательно, пародонт зуба
уже не всостоянии ответить
адекватнойреакци-
ей, если
раздражение при дроблениипищи
окажется выше
сред- них
величин.При III
степени атрофии имеется выраженная
фун- кциональнаянедостаточность
пародонта.
Клиническиенаблюдения
показывают, что
при сохранении резервныхсил
в пародонте па- тологические процессы
внем, характеризующиесядистрофией пародонта,
протекают
бессимптомно. После исчезновения
резерв-ных сил
патологические процессыпротекают
особенно остро.

Определение
функционального
состояния
зубочелюстной
системы
на
основе

одонтопародонтограммы

Составление одонтопародонтограммы
сцелью выявления
функциональногосостояния
зубочелюстной
системы иопреде-
ления патологических
синдромов производят по описанномувыше методу.
Посколькуфункциональное
состояние зубочелюстной
системыопределяется
состоянием пародонта сохранившихсязу- бов,
водонтопародонтограмму
вносятданные,
характеризующие
только пародонт. Эти сведения,
касающиесязубов
верхней че-
люсти,отображают
впервых графах
(от формулы
зубов), во
вто-рых фафах
указывают
коэффициенты
функциональной
выносли-вости
пародонта. Аналогичноэтому
заполняютфафы
для зубно- го ряданижней
челюсти. Примерная
запись одонтопародонто-фаммы
приведена нарис.
297,а.

Расшифровка одонтопародонтограммы.
Правая половин
анижне йчелюсти: 8]
имеет ослабленный
опорный аппарат,
что можетбыть
связано как
с отсутствиемконтактного
зуба,так и
спародонтом; 7]
отсутствует,
ау5)
опорный аппарат
поражен бо-
лее чем
на 75 %(подлежит
удалению); у
5]отмечается
пораже- ние
опорного аппарата
на 25 %; Щи
З] не имеют
отклонений от
нормы; опорный
аппарат 2]
иТ| значительно
поражен.

Левая половин
анижне йчелюсти : [ 1опорный аппа-
рат поражен
на 25 %; [2отсутствует;
опорный аппарат
(3 и |4по- ражен
на 25 %; |5 имеет
почти полностью
разрушенный_опорный
аппарат иподлежит удалению;
[5поражен на
25 %; |7 8пораже- ний
не
имеют.

590

Левая половин
аверхней
челюсти: опорный
аппарат

|8,
|7 и |6 без отклонений
отнормы; стенкалунки вобласти
|5

т

е

атрофирована на ‘/₄,
— — выносливость |5снижена
на 25 % всвя- зи
сотсутствием 14;
в таком жеположении
находится|3;
опор- ный
аппарат |2 и |1 впределах
нормы.

Правая
половин аверхней челюсти:
опорный ап-
парат ~ТЦотклонений
отнормы не
имеет; 3| поражен на 25 %,его
выносливостьснижена
на 25 %; всвязи сотсутствием 4|,
5 нарушенконтактный
пункт;876|
устойчивы (не
имеют клинически
и рентгенологически определяемого
поражения).

Анализ одоншопародоншограммы. После
заполнения
соответству-
ющих граф
длязубов верхней
инижней челюстей
впоследую- щихграфах выводят в
цифрах фактическое поражение опорного
аппаратакаждого
зуба и записываютостаточную
его выносли-
вость.

После занесения в
одонтопародонтограмму остаточной вы-
носливостикаждого
зуба устанавливают
путем сложения
полу- ченныхданных степень
сохранности опорного аппаратавсего
зубного ряда
ивписывают результат
с правой сторонысхемы.
Этиданные
позволяюториентироваться
в силовыхсоотношениях
между верхним
инижним зубным
рядом данногобольного.
Впри- веденномслучае мощность
опорного аппаратазубного
рядаверх- ней
челюсти составляет
25,3 единицы,
амощность
зубного ряданижней челюсти
—17,7 единицы,
что свидетельствует
осило- вомпреимуществе
опорного аппаратазубов
верхней челюсти
надопорным
аппаратомзубов
нижней челюсти
(силоваядиссоциа-
ция —соотношение
25,3:17,7).

Данные, выносимые
направую сторонуодонтопародонто-
граммы, позволяютсудить
о сохранности опорного аппаратавсех зубов
данной челюстинезависимо отналичия или
отсутствия
антагонистов утого
или другого
зуба. Зуб,
неимеющий
антаго- ниста,получит
его послепротезирования;
кроме того, онявля-
ется
резервным.

Полученные данные
фиксируютвнимание
врача нанеравно- мерностипоражения каждой
челюсти и позволяют наметить ос-новные вехи
ортопедическойтерапии,
в основекоторой
должнолежать
стремление выровнять силовыесоотношения между
зуб- ными
рядами илиотдельными
их участками. Вслучае,
приведен-ном всхеме (см.
рис. 297,а),
особое внимание
должнобыть
уде- лено
более ослабленномузубному ряду
нижней
челюсти.

Дальнейший анализ
одонтопародонтограммы долженбыть
направлен на
установление имеющихся травматическихузлов втех
или иныхучастках
зубных рядов.
Этоопределяют
анализом возникающих во время
откусывания иразжевывания
пищи си-
ловых соотношений
между отдельными
участками зубных
рядовверхней
инижней челюстей,
длячего подсчитывают
фактичес-кую
выносливость одинаковофункционально
ориентированныхантагонирующих
групп зубов,
т.е. фронтальныхзубов
верхней и

591

нижней челюстей
(участвующих в
откусываниипищи),
жеватель- ных
зубов правой
стороныверхней и
правой сторонынижней
челюстей
(участвующих в
разжевываниипищи
на правой сторо- не) ижевательных
зубов левой
стороныверхней
и левой сторо- нынижней
челюстей
(участвующих вразжевывании пищи
на левойстороне).
Дляэтого
подсчитывают силовыеданные
сохра- нившегося
опорного аппаратаследующих
групп
зубов:

IV
321|123 и
321|123;2) 8765
4| и87654|;
3) [4ТШ~и
45678

Полученные суммарные
данные вносят
вскобки, объединя-
ющие сведения об указанныхгруппах
зубов.

Определив силовыесоотношения
антагонирующихгрупп
зу- бов,следует приступать
к анализу этихсоотношений.
Нужно начинать
с фронтальныхгрупп
зубов, что
соответствует
после- довательности обработкипищи
ворту. В
разбираемом примереотмечается
силовое преимущество группы
фронтальныхзубов
верхней челюсти над
одноименной
группой зубов
нижней челю-
сти
(6,7:4,6).

Таким образом,
прикаждом откусываниипищи и сжатиичелюстей страдает
опорный аппарат
фронтальныхзубов
нижней челюсти
(прямой травматический
узел).

Однако при функциональном
анализе одонтопародонтограм- мыследует учитывать,
что вакте
откусыванияпищи
могут неучаствовать
одновременновсе
фронтальныезубы
верхней иниж- нейчелюстей,
врезультате
чего приведенныерасчеты не будут
отражать истинныхсиловых соотношениймежду антагонирующи-
мигруппами зубов
при откусываниипищи.
Изменения силовых
соотношенийантагонирующих
групп зубов
как при
откусывании,так и
при разжевываниипищи
находятся впрямой
зависимости от величины кускапищи
иместа его
расположения
среди анта-гонирующих парзубов. Так,например, если
кусокпищи пораз- мерам
соответствует
четырем
фронтальнымзубам
верхней челю-
сти, то вданном
случае силовыесоотношения
изменятся ибу- дут
соответствовать
4,4:2,0, т.е.
станут ещеболее травматичными
длянижних фронтальныхзубов. Поэтому
при анализеотдельных
участков
одонтопародонтограммыследует
помнить, что
силовыесоотношения
между
антагонирующимизубами
могут меняться
водних случаях
вболее
благоприятнуюсторону
для пораженного опорного аппарата,
вдругих — в
менее благоприятную.Важно
также помнить,
что при
анализе одонтопародонтограммыследу-
етучитывать
возможность процессовприспособления,
вырабаты- ваемых
больными во время откусывания иразжевывания пищи.
Водном случае
фронтальныезубы
используются для разжевыва-ния
пищи (приотсутствии жевательных
зубов или
их болезнен-ности),
вдругом —
жевательныезубы,
главным образом премо-
ляры, используются
для откусыванияпищи
(приотсутствии
или болезненности вобласти
фронтальныхзубов).
Наосновании
ана-

592

лиза одонтопародонтограммы
иклинических данных
можноус- тановить
прогноз.

При анализе
данныхприведенной
одонтопародонтограммы, относящихся
к жевательнымзубам,
видно, что
силовые соотно-шения
между жевательнымизубами справасоставляют
9,3:4,55, аслева
—9,3:8,55.
Следовательно, имеется определенное
сило-вое преимущество
жевательных зубов
верхней челюсти
как спра-
ва,так ислева,
причем силовыесоотношения
более благопри-ятны
слева.

По данным той
же одонтопародонтограммы можно выявить,что больной
разжевывает
пищуглавным
образом на левой сто-роне.
Это обусловлено
сравнительновысокой
сохранностьюзу-
бов и их
опорного аппарата (наверхней
челюсти коэффициент
равен9,3 и
нанижней челюсти
—8,55 при
норме11,5). Помимо
выявления силовойдиссоциации
между зубными
рядами иот- дельнымигруппами зубов,
резервных сил пародонтакаждого
зуба изубных рядов в
целом,степени
поражения
каждого зубного
ряда, определения различныхусловий
функционирования
отдель- ныхгрупп зубов
(функциональный
центр, травматическийузел, атрофичныйблок), одонтопародонтограммы
позволяют устано- вить отраженный
травматическийузел
итравматическую
арти- куляцию.При
отраженном травматическомузле
одонтопародон- тограмма показывает
нарушения вобласти
жевательных
зубов и
поражения пародонта в одной изгрупп
илиобеих группах
фрон- тальных
зубов. Для
травматической артикуляциихарактерно
то,что у
пародонтаодного
иззубных рядов
имеется выраженная фун-кциональная
недостаточность.
Травматическая артикуляция опре-
деляется и втех
случаях, когда
имеетсяфункциональная
недо-статочность
пародонта увсех
антагонирующихзубов
или у одно- го изантагонирующих
зубов вкаждой
паре.

Таким образом, анализ одонтопародонтограммы
по группам
сохранившихся
зубов сучетом ихрасположения,
нагрузки исте-
пени сохранности
опорного аппаратасоздает
условия дляоцен-
ки имеющегосястатуса,
механизмаего
возникновения
иуста- новления
прогноза.Прогноз
процесса, в определенной степениобусловленный
наслоением травматических факторов,неравно- мерностью
нагрузкиотдельных
зубов во времяжевания
инерав- номерностью
развития болезни, является основной
предпосыл-кой прирешении вопроса
об ортопедическомлечении.
Для уп-
рощения составленияодонтопародонтограммы
можнопользовать-
сячертежом снанесенными цифрами
расчетов степени пораже-ния
каждого зуба.
При этом
можнополучить
графическое изоб- ражениепоражения
зубных рядов
и пародонта.Схему
одонтопа- родонтограммы заполняют,как описано
ранее. Вторая
степень пораженияуказывает,
что пародонтзуба
находится или
вскоребудет
находиться всостоянии функциональной
недостаточности.Анализ
одонтопародонтограммы в целомпроводят согласно
опи- санному
ранее.

21—3384 593

Основы
ортопедического лечения при
вторичной
частичной
адентии

При частичных
дефектах взубных
рядах в
профилактических и лечебныхцелях
применяется
зубное
протезирование.
Термин

«зубное протезирование»введен встоматологию при
ограничен- ном представлении оего
значении. Донедавнего временизубное протезированиерассматривалось
как вмешательство
«технического
порядка»,направленное
на восстановлениенедостающих
зубов взубных рядах
сцелью улучшения
обработкипищи
ворту и
устранения косметических
недостатков.

В настоящее время
задачи зубного
протезированиязначительно
расширены, наего базе
разработаныпрофилактические
и лечеб- ныевмешательства
ортопедического порядка.Расширение
задач зубного
протезирования
до ортопедическихвмешательств
обус- ловлено
тем,что поражения
зубочелюстной
системывключают
нарушения ее скелета и опорного
аппаратазубов.
Естественно,что
при этом только количественноевосполнение зубных
рядов и медикаментозное лечение
оказываются недостаточными. Необ-ходимы
ортопедическиеприемы,
нормализующие состояниевсей
зубочелюстной
системы.

При ортопедическомлечении одновременно
разрешаются и вопросыпротезирования
— восстановлениефункции
жеватель- ного
аппарата и устранение косметических
недостатков.

Зубное протезирование
до недавнего времениприменялось
только увзрослых
(косметическое — при дефектах во
фронталь-ных
участках зубных
рядов, функциональное
— принедостаточ-
ностижевательного
аппарата). Теперь оноприменяется
и в детс- ком возрасте. Стоматологические
аппараты в детскомвозрасте
способствуют
нормализации
развития
зубочелюстной
системы,предупреждают
возникновение
деформации ее
скелета изубных
рядов.Зубное
протезированиедает
хорошиерезультаты
при за- держанномпрорезывании
постоянных зубов,
припреждевремен-
номудалении
молочныхзубов,
при удалении
постоянных
зубов и
т.п.

У взрослых наложением
протезов и специальных лечебных аппаратовдостигают устранения
различных патологических со-стояний
взубочелюстной
системе, особеннообусловленных
ча- стичными дефектами взубных
рядах. Лечебныйэффект при этомсостоит в том,что приортопедических
вмешательствах
качествен- ноперестраивается
состояниезубочелюстной
системы. Этимсни-
маются деформации
или восстанавливаютсяформа
ифункция
зубочелюстной
системы.

Ортопедические вмешательства
облегчают
процессыприспо-
соблениязубочелюстной
системы иулучшают
ее функцию.

Таким образом, зубное
протезирование
всовременном
пони- мании
нужно рассматриватькак один изметодов ортопедичес-кого
лечения.

594

б в

Рис.
298.
Основные
виды
конструкции
протезов,
а — мостовидный;
б
— пластиночный;
в
—
бюгельный.

Ортопедическое лечение
при частичных дефектах взубных
рядах основывается
на возможности нагрузки пародонтазуба
илигруппы зубов
зубными протезами
впределах
максимальной
его (их)
выносливости засчет
имеющихсяфизиологических
ре- зервов,
атакже
способствующих силовому
уравновешиваниюфункционально
ориентированныхгрупп
зубов. Кроме
того,важ- ноустановить
функциональное
силовоесоответствие
между зуб-
ными рядами с их опорным аппаратом
и жевательноймускула-
турой с еенервными рецепторами
—приемником
внутренних и внешних
раздражений.

При недостаточности
физиологических резервов пародонта,что наблюдается
при значительном поражениизубных
рядов, для опоры протезов и аппаратовиспользуются
беззубые
альвеоляр- ные отросткичелюсти
итвердое
небо.

В связи с этим зубные
протезы,применяемые
причастичных
дефектах взубных
рядах, разделяют
на три основные
группы.

Первая группа—
протезы, опирающиесяна
зубы, —кон-
сольные и мостовидные, протезы,
передающиенагрузку
физио- логическимпутем через
пародонт (рис.
298,а).

Вторая группа
— протезы, опирающиеся набеззубые
аль- веолярные отросткичелюстей
инебо, —пластиночные
проте-

21″ ₅₉₅

зы, передающие
нагрузку черезткани, неприспособленные к
на-грузке (рис.
298,6).

Третья группа
— протезы,опирающиеся
назубы, беззу-
бые альвеолярные
отросткичелюстей
инебо, —бюгельные про-
тезы,передающие
нагрузку
смешанным путем
— через пародонт иткани,
неприспособленные
кнагрузке
(рис. 298,в).

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
РЕЗЕРВЫ ПАРОДОНТА
-ОСНОВЫ
ОРТОПЕДИЧЕСКОГОЛЕЧЕНИЯ

В развитии патологическихсостояний
зубочелюстной
систе-мы, как
отмечалось,
главное значение
имеет
функция.

Под влиянием
функциональных
раздражений, возникающих во времяеды исмыкания
зубных рядов,
в пародонте при пато- логическом
процессе взубочелюстной
системе
развиваются трав- матические,
деформирующие процессы.Исходя
из представления о том,что
пародонтзубов
является первым амортизатором дей-
ствия внешних раздражителей,основной
задачей приего пора-жении
следует считать
либо устранениедействия
раздражителя,либо,
если этого
невозможно достигнуть, усилениевыносливос- ти
пародонта квнешним
раздражителям. На этомпринципе
ос- новывается современная
ортопедическаяпрофилактика
итера- пия,
иэто самое
крупное ее
достижение.

Устранение действия внешнего раздражителя
при заболева- ниях
зубочелюстной
системы не представляется возможным
и не является целесообразным, поскольку
работа ее тесносвязана
совсей
деятельностью организма человека.
Поэтому впрофилакти-
ке и лечении применяютсяпринципы
ослабления действия внеш-него
раздражителя (путем
изменения
физических свойствпищи;
главное при
этом — механическая обработкапищи
вне организ- ма) и усиления(включение
в функцию) выносливости пародонтасоседнего зуба.
Этот факторбазируется наиспользовании спо- мощью
ортопедических приемов физиологических
резервов па- родонта.

Использование
физиологических
резервов
пародонта
при
применении консольных¹
несъемных
протезов

Выявление абсолютной выносливости
пародонта отдельного
зуба снепораженным
рецепторным аппаратом кнагрузке
про- изводится
гнатодинамометром и не представляет
трудностей. Сопоставляя средниецифры, характеризующие
выносливость

¹
Консоль
от
фран.
console
—
выступающая
часть.
В
ортопедической стоматологии
консольным
считают
искусственный
зуб
несъемного
про-
теза,
имеющий
опору
с
одной
стороны.

596

Рис. 299.
Консольные про-
тезы содной
(А), двумя
(Б) опорами
зубов икон-
струкцией,
создающей ус-
ловия нагрузки
их при
рас- положении
опор спроме-
жутками
(В).

N—N —
ось
опорного
зуба; а —
длинаплеча рычага;
b —величина
опоры.

пародонта
зуба
к
нагрузке,
со
средними усилиями, необходимыми
для
первого
дробления
пищи,
можно
сделать
вывод,
что
паро-
донт
отдельного зуба обладает запасом
резервных сил, по меньшей мере равным
усилиям, затрачиваемым для размельчения
пищи в физиологических
условиях. Подобно
тому
как
одна
почка,
одно
легкое
может
работать
с
двойной
нагрузкой,
пародонт
одного
зуба
может вынести
нагрузку,
приходящуюся
на
два
зуба.

На основе этого
проверенногопрактикой
принципа произ-
водитсяколичественное
восстановлениезубов
взубных рядах
несъемными протезами при частичных
дефектах.

Одним извидов
протезов, построенных напринципе
исполь-зования
физиологических резервов пародонтазуба, являетсякон- сольный.

Консольные и
мостовидные протезысостоят
из опорныхча-
стей итела
(рис.299). Опорными
частямимогут
являться корон-
ки, полукоронки,
вкладки, штифтовыезубы,
кламмеры ираз-
личные замковыеприспособления.
Тело протезасоставляют ис-
кусственныезубы,
изготовленные изметалла,
пластмассы,ком-
бинации металла
сфарфором илипластмассой,
комбинации
фарфора с пластмассой.Комбинированные
искусственныезубы
называют
фасеточными.

Обработка пищи
ворту при
консольных и
мостовидных
про-тезах
сходна собработкой ее
естественнымизубами
как
по вре-мени, так
и по возможности размельченияпищи
с различнымифизическими свойствами. По размерам
консольные и
мостовид-ные протезызанимают
ворту небольше места,
чем утраченныеестественные зубы,
благодаря чему
больные быстро
их
осваивают.Консольный протез является одним
изтипов
несъемного про-теза. Онсостоит
из опорнойчасти
и искусственногозуба.
Креп-

597

ление
протеза
одностороннее. Опорной
частью
протеза могутявляться полукоронка,коронка,
штифтовой зуб.

При консольном
протезировании пародонтзуба
приопреде-
ленныхусловиях
воспринимаетболее
чем двойную нагрузку.

Дополнительное
давление на пародонт
создается
вследствиерычажного действияконсоли. Врезультате пародонт
зуба
нахо- дится в менееблагоприятных
условиях, чем
орган, непосредствен-
новоспринимающий
двойнуюнагрузку.
Последнее
иллюстриру-етрис. 299,а.
Консольный [6
укреплен ккоронке
[5.
Жевательная поверхность [ббольше
илиравна
жевательной
поверхности
[5.В этомслучае приналичии устойчивых
антагонистов в
виде
ес- тественныхзубов
опорный зуб
консольного протеза
будет
пере-гружен в
дистальномнаправлении,
при вертикальной
нагрузке
— вщечно-язычном
иязычно-щечном
направлении.
Вывод:
паро-донт
опорногозуба
консольного протезабудет
перегружен,
если

Уменьшения или исключения перегрузки
пародонта зуба до-
стигают
дополнительной
мобилизацией
резервов пародонтазуб-
ного ряда:например,
вкачестве⁷⁴
опорыиспользуют
не один, а двазуба,
составляющих
блок|45 (спаянные
вместе коронки),
ккоторому
прикрепляютконсольный
зуб Ъ
(рис.299,6). Вблаго- приятном
состоянии
находится
пародонт опорногозуба
консоль- ного
протеза и втом
случае, если
антагонистыослаблены
в си-лу какой-либо
причины:
например, имеется
атрофия лунок
или антагонистами являются
искусственныезубы,
которые немогут
нагружать
консоль, как
хорошо устойчивые
естественныезубы.

Таким образом,
дляпротезирования
консольными
протеза- ми необходимо,чтобы
резервные силы пародонтабыли
способ- ны противостоятьжевательному
давлению,
падающему на
конец

консоли,
т.е. g
= 1.

Еще лучше, если
пародонт опорныхзубов
контрольногопро-
теза способен
вынестибольшую
нагрузку, чемта,
которая необ- ходима для первогодробления пищи наконце консоли,
т.е.

< 1

В этом случае
пародонт опорныхзубов
протезасможет
отве- титьадекватной реакцией
наповышенное
давление прижевании,
так как,
несмотря надобавочную
нагрузку ввиде консоли,
па- родонтсохраняет
резервные силы.

Практически
необходимо
учитывать
следующее:

1. центральный
   резец верхней
   челюсти или
   клык
   в
   случае
   хорошей
   сохранности
   антагонистов может
   нести
   дополнительную нагрузку
   в
   виде
   консольно
   прикрепленного

   резца;

2. моляр
   может
   нести
   дополнительную нагрузку
   в
   виде
   пре-
   моляра,
   если
   антагонисты
   являются естественными зубами
   и
   не имеют
   поражения

   пародонта;

3. все
   другие
   зубы
   при
   этих же условиях
   не
   приспособлены
   к
   несению дополнительной
   нагрузки;
   они могут
   нести
   консоль
   при
   ослабленном состоянии
   пародонта
   антагонистов или при блокировании
   ряда
   зубов.

Несколько иные
механические условия длявосприятия
па- родонтом нагрузки возникают в
томслучае, если
опорныезубы
расположены спромежутком.
В приводимом примеренагрузка,
падающая наплечо а(по
отношению к
осиN— N опорного
[5),

может быть
уравновешена засчет
плечав. В этомслучае
д <1,

так как момент,
действующий наплечо
консоли
а, значительно
меньшеуравновешивающего
плечав, т.е. силы
пародонта сохра-няются не только засчет
усиления опоры (опора на
двух
зубах),но
и засчет сил
сопротивления, возникающих вбольшем
плече
в. Приводимые примеры
показываютзначение
топографии
де- фекта ирасположения
опорныхзубов
при применении
консоль-ных
протезов. Эти примерысвидетельствуют
о том,что
при ис-пользовании физиологических резервов
пародонта нельзя
осно-вываться
только на техническихрасчетах,
поскольку пародонтзуба
является биологическим образованием,
находящимся в
за-висимости
отобщих иместных
факторов:
общесоматическогосостояния
больного исостояния зубочелюстной
системы, в
част-ностисостояния опорныхзубов и
зубов-антагонистов,
нагружа-

ющих опорныезубы консольного протеза.

При решении
вопроса о возможностиприменения
консоль- ных
конструкций
протезовнеобходимо
учитывать:

1. состояние
   резервных
   сил пародонта опорного зуба
   или
   блока;

2. топографию
   дефекта;

3. состояние

   зубов-антагонистов.

Комментарии и отзывы (9)

Авторизуйтесь
или
Зарегистрируйтесь,
чтобы оставить отзыв

• Интересно, если у меня сейчас нет 9 зубов в разных местах – это еще частичная адентия? Надо еще 1 зуб потерять для постановки диагноза «множественная»?

  Ответить

• Здравствуйте! У моей мамы частичная адентия, приобретенная в процессе жизни, и несъемный мостовидный протез ее полностью устраивает. Хотя, наверно, все индивидуально.

  Ответить

• Скажите, если в драке выбили 3 передних зуба подряд , что лучше – импланты или «мост»?

  Ответить

  

  Стоматология ЗУУБ на Белорусской

  Москва

  Три зуба – это большой дефект! Лучше имплантаты! Мост и зубы будут очень перегружены, начнется атрофия костной ткани и слизистой, в следствии чего можно потерянть опорные зубы и в дальнейшем имплантация будет затруднена, про эстетику вообще молчу, ее не будет точно!

  Ответить

• Интересно, а в армию берут, если нет половины зубов?

  Ответить

  Думаю, что да. Там поставят самый дешевый протез и – вперед, зубы уже есть, служи, солдат!

  Ответить

• Хорошо, что современная стоматология научилась решать даже такую проблему, как полное (или частичное) отсутствие зубов. Представляю, как мучились беззубые люди в Средние века, например…

  Ответить

• У моей племянницы врожденная адентия. Девочке сейчас 5,5 лет, до сих пор ест только жидкую пищу из соски. Чем можно помочь в ее возрасте?

  Ответить

• В советское время, кроме как несъемным протезом, проблему частичного отсутствия зубов ничем решить было нельзя. Это, конечно, издевательство над человеком!

  Ответить

• Здравствуйте. У меня вопрос: получается, по классификации Кеннеди, что у меня второй класс адентии. Что предпочтительнее делать в таком случае?

  Ответить

• Здравствуйте! Ответьте, пожалуйста: у меня нет всего 1 зуба уже 1,5 года, мне это совершенно не мешает (его не видно), дикция не изменилась, так неужели все равно ортодонта не миновать? Не хотелось бы в 30 лет носить брекеты и т.п. Если хорошо следить за оставшимися зубами, может ничего и не сдвинется настолько, что прямо беда-беда?

  Ответить

Показать еще отзывы (4)

Статьи по теме

• Циркониевые коронки

  Одним из лучших решений для восстановления красивой улыбки сегодня считаются циркониевые коронки для зубов. В них сочетаются эстетика, надежность и безопасность — такие протезы…

  

• Металлокерамические коронки

  Один из методов восстановления зубов, разрушенных в результате осложненного кариеса, — это установка коронок. Раньше они повсеместно изготавливались из стали, золота и…

  

• Полное отсутствие зубов

  Люди, столкнувшиеся с потерей всех зубов, отмечают резкое ухудшение качества жизни. Невозможно полноценно питаться, разговаривать, улыбаться. Беззубые челюсти доставляют…

  

• Отсутствие зубов

  Даже утрата одного зуба серьезно влияет на функциональность зубочелюстной системы, потеря же большей части зубов снижает качество жизни многократно. В таком случае пациенту…

  

Утверждены на Совете СтАР 30.09.2014
Скачать полный текст

СОДЕРЖАНИЕ

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНЛАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)

VI. ОБШИЕ ВОПРОСЫ

VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Модель пациента:

7.1 Нозологическая форма: Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита (стадия: односторонний концевой дефект или двухсторонние концевые дефекты)(К08.1)

7.2 Нозологическая форма: Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита (стадия: включённые дефекты)(К08.1)

7.3 Нозологическая форма: Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита (стадия: сочетание концевого (концевых) и включённого (включённых) дефектов)(К08.1)

VIII.МОНИТОРИРОВАНИЕ

Приложение №1

Приложение №2

Приложение №3

Приложение №4

Приложение №5

Приложение №6

Приложение №7

Приложение №8

Приложение №9

Приложение №10

ЛИТЕРАТУРА

Клинические рекомендации  (протоколы лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)» подготовлены Московским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И.Евдокимова (А.Ю. Малый, А.И. Эктова, Ю.А. Гзюнова, И.А. Ругина), Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (В.Д. Вагнер), Институтом повышения квалификации ФМБА России (В.Н. Олесова) и Кировской государственной медицинской академией (В.Ю. Никольский, В.А. Разумный) и представляют собой актуализированную версию Протокола ведения больных «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)» утвержденного в 2004 году  (авторы разработчики — МГМСУ А.Ю. Малый и др., ММА им. И.М. Сеченова — П.А. Воробьев и др., стоматологическая поликлиника № 2 г. Москвы — С.Г. Чеповская и др.).

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Клинические рекомендации (протокол лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного пародонтита)» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы:

• Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации»  (Собрание законодательства Российской Федерации,  1997, № 46, ст. 5312).
• Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011г. Об утверждении номенклатуры медицинских услуг.
• Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).

III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

В настоящем протоколе используются следующие обозначения и сокращения:
МКБ 10 — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
МКБ-С — Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10
Клинические рекомендации  — Клинические рекомендации (протокол лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного пародонтита)».

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Клинические рекомендации (протокол лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)» являются рекомендательным документом по оказанию медицинской помощи пациентам, утвержденным  медицинской профессиональной организацией Стоматологическая Ассоциация России (СтАР) в установленном порядке, в соответствии с ч.2 ст. 76 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. №323-ФЗ.
Клинические рекомендации (протокол лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)» разработан для решения следующих задач:

• установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных с частичным отсутствием зубов;
• унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным с частичным отсутствием зубов;
• обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения настоящего протокола — стоматологические медицинские организации.
В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:

• Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.
• Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
• Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
• Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации.
• Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

V. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Ведение клинических рекомендаций (протокола лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита) осуществляется Московским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации  (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России). Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова со всеми заинтересованными организациями.

VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита) является одним из самых распространенных заболеваний: по данным Всемирной организации здравоохранения, им страдают до 75% населения в различных регионах земного шара [13].
В нашей стране в общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание составляет от 40 до 75% и встречается во всех возрастных группах пациентов [9, 13, 19].
Частичное отсутствие зубов  непосредственным образом влияет на качество жизни пациента. Частичное отсутствие зубов обусловливает нарушение, вплоть до полной утраты, жизненно важной функции организма — пережевывания пищи, что сказывается на процессах пищеварения и поступления в организм необходимых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта воспалительного характера.
Не менее серьезными являются последствия частичного отсутствия зубов  для социального статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях пациента, эти нарушения, одновременно с изменениями внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц, могут обусловить изменения психоэмоционального состояния, вплоть до нарушений психики.
Частичное отсутствие зубов  является также одной из причин развития специфических осложнений в челюстно-лицевой области, таких, как феномен Попова-Годона, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и соответствующего болевого синдрома.
Несвоевременное и некачественное восстановление целостности зубных рядов при их частичном отсутствии  обусловливает развитие таких функциональных нарушений, как перегрузка пародонта оставшихся зубов, развитие патологической стираемости, нарушения биомеханики зубочелюстной системы.
Несвоевременное и/или некачественное лечение частичного отсутствия зубов  ведет к развитию таких заболеваний зубочелюстной системы, как болезни пародонта, в отдаленной перспективе — к полной утрате зубов — полному отсутствию зубов обеих челюстей.
Понятие «потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления  или локализованного пародонтита» (К08.1 по МКБ-С — Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10) и такие термины, как «частичная вторичная адентия» и «частичное отсутствие зубов» (в отличие от адентии — нарушения развития и прорезывания зубов — К 00.0), по сути являются синонимами и применяются как в отношении каждой из челюстей, так и к обеим челюстям. Синонимом терминов «частичное отсутствие зубов» и «частичная вторичная адентия» является также понятие дефекта зубного ряда, означающего отсутствие одного или нескольких зубов.
Частичное отсутствие зубов  следует отличать от  адентии (первичной), при которой дефект зубного ряда развился вследствие отсутствия или гибели зачатков постоянных зубов.
Частичное отсутствие зубов является следствием кариеса и его осложнений, удаления зубов и/или утраты вследствие несчастного случая (травмы), заболеваний пародонта и т. д.
Кариес в нашей стране является одним из самых распространенных заболеваний. Его распространенность у взрослого населения в возрасте от 35 лет и старше составляет 98—99%. Показатели развития осложнений кариеса также высокие: процент удалений в возрастной группе старше 35—44 лет составляет 5,5, а в следующей возрастной группе — 17,29% [33]. В структуре стоматологической помощи по обращаемости больные пульпитом, который, как правило, является следствием нелеченного кариеса, составляют 28—30% [32].
Заболеваемость пародонта в возрастной группе 35—44 лет составляет 86% [31].
Данные заболевания, при несвоевременном и некачественном лечении, могут привести к спонтанной утрате зубов вследствие патологических процессов в тканях пародонта воспалительного и/или дистрофического характера, к удалению не подлежащих лечению зубов и/или их корней при глубоком кариесе, пульпите и периодонтите.
Несвоевременное ортопедическое лечение частичного отсутствия зубов, в свою очередь, обусловливает развитие осложнений в челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстном суставе, а также усугубляет процесс утраты зубов.
Главным признаком частичного отсутствия зубов считается отсутствие в зубном ряду от одного до пятнадцати зубов на одной из челюстей [8, 35].
Клиническая картина характеризуется отсутствием одного или нескольких зубов при наличии одного или нескольких естественных зубов или их корней. Проявления частичного отсутствия зубов  зависят от топографии дефектов и количества отсутствующих зубов и отличаются многообразием.
Особенностью данной патологии является отсутствие у пациентов болевого синдрома. При отсутствии одного или двух, а иногда и нескольких зубов больные нередко не ощущают дискомфорта и не обращаются к врачу.
Частичное отсутствие даже одного зуба в любой функционально ориентированной группе зубов может привести к развитию феномена Попова-Годона, прямого или отраженного травматических узлов, в результате чего развивается воспаление в десне, деструкция костной ткани и развитие патологических карманов, в первую очередь, в области зубов, ограничивающих дефект.
При отсутствии одного или нескольких фронтальных зубов на верхней челюсти клиническая картина характеризуется симптомом «западения» верхней губы. При значительном отсутствии боковых зубов отмечается «западение» мягких тканей щек, губ.
При отсутствии даже одного фронтального зуба на верхней и/или нижней челюсти может наблюдаться нарушение дикции.
Частичное отсутствие зубов на обеих челюстях без сохранения антагонирующих пар зубов в каждой функционально ориентированной группе зубов приводит к снижению высоты нижнего отдела лица, нередко к развитию ангулярных хейлитов («заеды»), патологии височно-нижнечелюстного сустава, изменениям конфигурации лица, выраженным носогубным и подбородочной складкам, опущению углов рта.
Частичное отсутствие жевательных зубов обусловливает нарушения функции жевания, больные жалуются на плохое пережевывание пищи.
Иногда значительное отсутствие зубов сопровождается привычным подвывихом или вывихом височно-нижнечелюстного сустава.
После утраты или удаления зубов начинаются атрофические процессы в пародонте зубов ограничивающих дефект. При утрате более двух зубов,  постепенно развивается атрофия самих альвеолярных отростков, прогрессирующая с течением времени. В пародонте и пульпе зубов лишенных антагонистов так же происходят атрофические процессы (Курляндский В.Ю. 1977).
Частичное отсутствие зубов является необратимым процессом. Восстановление целостности зубных рядов возможно только ортопедическими методами лечения с помощью несъемных и/или съемных конструкций зубных протезов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ
(ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

В клинической практике не выделяют частичное отсутствие зубов (частичную вторичную адентию) верхней челюсти и нижней челюсти. Принципы классификации одинаковы для обеих челюстей.
Наибольшее распространение и практическое применение получила классификация частичного отсутствия зубов (дефектов зубных рядов) по Кеннеди [8, 14, 17].
В данной классификации выделяется четыре класса:

• Двусторонний дистально неограниченный дефект (концевой дефект).
• Односторонний дистально неограниченный дефект (концевой дефект).
• Односторонний дистально ограниченный дефект (включенный дефект).
• Отсутствие передних зубов (дефект во фронтальном отделе) (включенный дефект).

Каждый класс имеет ряд подклассов. При клиническом применении классификации Кеннеди врач редко встречается с «чистыми» классами, гораздо чаще наблюдаются варианты подклассов и/или сочетание дефектов различных классов и подклассов.
Другой известной классификацией дефектов зубных рядов является классификация Е.И. Гаврилова [8]. В ней выделяется четыре группы дефектов:

• Концевые односторонние и двусторонние.
• Включенные (боковые — односторонние, двусторонние и передние).
• Комбинированные.
• Челюсти с одиночно сохранившимися зубами.

Близка к этой классификации классификация дефектов Вильда [17, 54], в которой выделяются следующие основные категории (классы) частичной вторичной адентии:

• Односторонний или двусторонний концевой дефект зубного ряда.
• Один или несколько включенных дефектов.
• Сочетание концевого (концевых) и включенного (включенных) дефектов зубного ряда.

В последние годы, в связи с важностью оценки функционального состояния зубных рядов при частичном отсутствии, все чаще используются модификации по Вильду [17, 54].
При определении моделей пациентов с учетом функционального состояния зубного ряда и возможности восстановления утраченных функций, которая зависит от топографии и количества оставшихся зубов, удобнее взять за основу принцип, заложенный в классификациях Е.И. Гаврилова и Вильда.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

Диагностика частичного отсутствия зубов ( частичной вторичной адентии) производится путем клинического осмотра, сбора анамнеза и клинического обследования. Диагностика направлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезирования. Такими факторами могут быть наличие:

• не санированных зубов;
• не удаленных корней под слизистой оболочкой;
• экзостозов;
• опухолеподобных заболеваний;
• воспалительных процессов;
• заболеваний и поражений слизистой оболочки рта.

При диагностике необходимо учитывать результаты клинического, рентгенологического и других исследований имеющихся зубов, в особенности планируемых под опоры, включая их пародонтальный статус, а также общее и функциональное состояние зубочелюстной системы.
У пациентов, которым планируется ортопедическое лечение с использованием имплантатов, при обследовании необходимо определять  степень атрофии альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти и   плотность костной ткани в области каждого предполагаемого места установки имплантата.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

Основные принципы ортопедического лечения частичного отсутствия зубов:

• При планировании ортопедического лечения приоритетным должно быть сохранение оставшихся зубов.
• Каждый зуб, планируемый под опору протеза, необходимо оценить с точки зрения перспектив состояния твердых тканей, пульпы, периапикальных тканей, пародонта. В зависимости от результатов этой оценки опора определяется как надежная, сомнительная или неудовлетворительная. Под опоры следует применять, в первую очередь, надежные зубы. Сохранение зуба в значительной мере зависит от его стратегической важности в качестве опоры протеза, а также от соотношения трудоемкости и стоимости лечебных мероприятий, необходимых для его сохранения и достижения результата.
• Нельзя начинать протезирование без подготовительных мероприятий, если таковые не обходимы.
• Не каждый дефект зубного ряда требует протезирования. Протезирование до полной комплектности зубных рядов не является обязательным. Решающую роль играют индивидуальные особенности зубочелюстной системы пациента.
• Ортопедические  конструкции  должны обеспечивать возможности оптимальной гигиены полости рта.
• При изготовлении несъемных мостовидных протезов предпочтительными являются конструкции небольшой протяженности. Следует избегать конструкций большой протяженности, связывающих в единый блок несколько функционально ориентированных групп зубов. Расширение масштабов протезирования оправдано лишь в условиях, когда это решение является единственной возможностью обеспечить оптимальное индивидуальное функционирование зубочелюстной системы.
• Плохая гигиена полости рта пациента является относительным противопоказанием к имплантации и несъемному протезированию.
• Чем хуже пациент выполняет врачебные рекомендации и идет на сотрудничество с врачом, тем проще должна быть ортопедическая конструкция [51].

Цель лечения больных с частичным отсутствием зубов включает одновременное решение нескольких задач:

• восстановление достаточной функциональной способности зубочелюстной системы;
• предупреждение  развития  патологических процессов и осложнений;
• повышение качества жизни пациентов;
• предупреждение или устранение негативных психоэмоциональных последствий,  связанных с отсутствием зубов.

Изготовление протезов не показано, если имеющийся протез еще функционален или если его функцию можно восстановить (например, починка, перебазировка).
Изготовление протеза включает: обследование, планирование, подготовку к протезированию и все мероприятия по изготовлению и фиксации протеза, в том числе устранение недостатков и контроль. Сюда относятся также инструктирование и обучение пациента уходу за протезом и полостью рта.
Врач стоматолог-ортопед должен определить особенности протезирования в зависимости от анатомического (с учетом топографии дефектов зубных рядов), физиологического, патологического и гигиенического состояния зубочелюстной системы пациента.
При выборе между одинаково эффективными видами протезов врач должен руководствоваться показателями экономичности. В случаях, когда невозможно немедленно начать и завершить в запланированные сроки лечение, показано применение временных протезов, в том числе съемных или несъемных иммедиат-протезов.
Можно применять только те материалы, инструменты, оборудование, системы (например, имплантационные), средства профилактики и лечения, которые допущены к применению Минздравом России, клинически апробированы, безопасность которых доказана и подтверждена клинически опытом.
При подтвержденной аллергической реакции тканей полости рта на материал протеза следует провести тесты и выбрать тот материал, который показал себя как переносимый.
При планировании и проведении ортопедического лечения необходимо учитывать состояние здоровья, соматический статус, хронические заболевания пациента.
Важнейшим этапом лечения является подготовка зубочелюстной системы к протезированию.
Протезирование должно проводиться после следующих мероприятий:

• должна быть проведена полная санация  рта (следует обращать внимание на зубы с повышенной чувствительностью);
• должна быть проверена целесообразность сохранения зубов, пораженных кариесом и другими заболеваниями (рентгенологический и электроодонтометрический контроль), в том числе запломбированных, зубов с поражениями пародонта и т. д., при планировании их в качестве опорных;
• депульпированные зубы должны иметь корни, запломбированные на всем протяжении корневого канала до верхушки (рентгенологический контроль);
• должно быть проведено необходимое лечение при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки рта;
• при подозрении на патологические процессы в зубах и челюстных костях необходимо провести дополнительные исследования;
• зубы и корни, не подлежащие сохранению, должны быть удалены.

Если при рентгенологическом исследовании обнаруживается патологический процесс, его следует устранить до изготовления постоянной ортопедической конструкции. Любое лечение в рамках устранения заболеваний рта, препятствующих постоянному протезированию, должно быть завершено полностью.
При невозможности полного устранения патологических процессов, в первую очередь в периапикальных тканях, при протезировании должна учитываться возможность последующего хирургического вмешательства. В таких случаях необходим рентгенологический контроль, не позже чем через 9 месяцев [38].
Изготовление протеза на челюсть при частичном отсутствии зубов включает: препарирование зубов (при необходимости), получение оттисков (слепков) с обеих челюстей, изготовление диагностических и рабочих моделей, определение центрального соотношения челюстей или центральной окклюзии, проверку конструкции протеза, наложение, примерку, припасовку, установку, фиксацию, отдаленный контроль и коррекции.
При лечении частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) применяются несъемные мостовидные протезы, консольные несъемные протезы, одиночные коронки на зубы, частичные съемные пластиночные и бюгельные протезы.
Мостовидные протезы, как правило, показаны, если:

• отсутствует до 4-х резцов, но жевательная функция обеспечена естественными зубами, или уже имеющимися мостовидными протезами;
• в области боковых зубов на одной стороне челюсти отсутствует не более 3-х зубов и зубной ряд можно восстановить с помощью мостовидного протеза с опорами с обеих сторон;
• мостовидный протез будет служить для фиксации съемного протеза [51].

Таким образом, мостовидные протезы изготавливаются с опорой на естественные зубы с двух сторон (за исключением консольных).
Мостовидные протезы не показаны:

• при недостаточной способности пародонта выдерживать нагрузку и таких общих соматических заболеваниях, которые неблагоприятно влияют на ткани пародонта;
• если рентгеновский снимок опорного зуба указывает на патологический процесс, который не удается купировать.

При замещении отсутствующих моляров тело мостовидного протеза следует изготавливать с широким промывом (около 1 мм), не прилегающим к слизистой оболочке. В других участках челюстей тело мостовидного протеза не должно прилегать к слизистой оболочке (под телом мостовидного протеза должен свободно проходить кончик стоматологического зонда). Необходимо отметить, что понятие «касательная» промежуточная часть мостовидного протеза относится к визуальному впечатлению, на деле должно обеспечиваться расстояние между телом протеза и слизистой, достаточное для свободного промыва.
При применении цельнолитых, металлокерамических и металлопластмассовых мостовидных протезов и коронок всегда проводится изготовление «гирлянды» с оральной стороны. Коронки с облицовкой и фасетки в мостовидных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней — до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны.
Коронки показаны:

• для сохранения зуба, если этого нельзя добиться другими методами на длительный срок;
• для защиты зуба от повреждения протезом;
• для опоры протеза;
• для изменения соотношения челюстей при протезировании [51].

Искусственные штампованные и цельнолитые коронки при частичной вторичной адентии могут применяться для покрытия опорных зубов при изготовлении съемных частичных пластиночных и бюгельных протезов.
При изготовлении искусственных цельнолитых коронок применяют четыре вида препарирования, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки, а также рекомендуемые показания (табл. 1).

Таблица 1
Клинические особенности различных форм препарирования культей зубов под коронки

При частичном отсутствии зубов при невозможности изготовить несъемную мостовидную конструкцию, как правило, следует изготавливать цельнолитые бюгельные протезы. При этом необходимо учитывать состояние тканей пародонта и принципы гигиены.
По мере утраты зубов и увеличения протяженности беззубого участка альвеолярного отростка (дефекта зубного ряда) расширяются показания к применению съемных пластиночных протезов.
При частичном отсутствии зубов при невозможности перераспределения нагрузки на пародонт опорных зубов, как правило, показаны частичные съемные пластиночные протезы из пластмассы без сложных опорно-удерживающих элементов.
Применение комбинированных (сочетанных) протезов показано, если при использовании необходимых соединительных элементов и достаточном количестве сохранившихся опорных зубов можно добиться функционально более благоприятной фиксации и стабилизации, чем с помощью бюгельного протеза с кламмерной фиксацией или частичного съемного пластиночного протеза.
Такие соединительные элементы, как штанговые (балочные) системы, телескопические коронки и аттачмены, можно использовать только при условии равномерного распределения нагрузки на сохранившиеся опорные зубы.
Одним из рациональных способов ортопедического лечения при частичном отсутствии зубов является протезирование с использованием имплантатов. Вопрос о необходимости проведения дентальной имплантации для дальнейшего ортопедического лечения определяет врач-стоматолог ортопед. Он направляет пациента в хирургическое отделение на консультацию для определения возможности проведения имплантации.
При подготовке к  проведению дентальной имплантации необходима  документально подтвержденная консультация врача-стоматолога ортопеда (записанная в истории болезни или отдельном консультативном заключении). Пациент должен быть извещен и проинформирован об алгоритме подготовки к имплантации.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ЧАСТИЧНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ)

Лечение пациентов с частичной вторичной адентией проводится в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля, а также в отделениях ортопедической стоматологии. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.
Оказание помощи больным с частичной вторичной адентией осуществляется врачами стоматологами-ортопедами, врачами-стоматологами хирургами. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал, в том числе зубные техники.

VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ ПРОТОКОЛА

7.1. Модель пациента

Нозологическая форма:  потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного пародонтита
Стадия:  односторонний концевой дефект или двухсторонние концевые дефекты
Фаза:  стабильное течение
Осложнения:  без осложнений
Код по МКБ-С: К 08.1

7.1.1.  Критерии и признаки, определяющие модель пациента

• Пациенты с постоянными зубами.
• Концевые дефекты: частичное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях.
• Здоровая слизистая оболочка рта (умеренно-податливая, бледно-розового цвета, умеренно выделяет слизистый секрет).
• Отсутствие экзостозов.
• Отсутствие выраженной атрофии альвеолярного отростка.
• Отсутствие выраженной патологии височно-иижнечелюстного сустава.
• Отсутствие заболеваний слизистой оболочки рта.
• Отсутствие феномена Попова-Годона.
• Отсутствие поражений пародонта оставшихся зубов.
• Отсутствие патологической стираемости твердых тканей оставшихся зубов.
• Отсутствие разрушенных зубов, требующих восстановления их коронковой части штифтовыми конструкциями.

7.1.2. Порядок включения пациента в протокол

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

* «1» — если  1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» — если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Алгоритм обследования направлен на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение возможных осложнений, определение возможности приступить к протезированию без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Включает сбор анамнеза, осмотр и пальпацию рта и челюстно-лицевой области, оценку состояния оставшихся зубов и тканей пародонта.

СБОР АНАМНЕЗА

При сборе анамнеза выясняют время потери зубов, пользовался ли больной ранее протезами, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. В случае наличия ортопедических конструкций уточняют время их изготовления.

ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При внешнем осмотре обращают внимание на приобретенную и/или выраженную асимметрию лица и выраженность носогубных и подбородочной складок, характер смыкания губ. Обращают внимание на степень открывания рта (в норме разобщение зубных рядов при максимальном открывании рта составляет 40—50 мм). Предварительно определяют наличие снижения высоты нижнего отдела лица.
При осмотре полости рта обращают внимание на состояние оставшихся зубов. Оценивают состояние зубных рядов, обращая внимание на число оставшихся зубов, наличие и расположение дефектов зубных рядов и их протяженность, замещены ли отсутствующие зубы или дефекты отдельных зубов ортопедическими конструкциями или пломбами. В случае наличия ортопедических конструкций оценивают их функциональное состояние. Обращают внимание на характер контактов между рядом стоящими зубами, на форму зубных дуг, уровень и положение каждого зуба, уровень окклюзионной поверхности и окклюзионной плоскости (наличие деформаций зубных рядов).
Обращают внимание на наличие и расположение антагонирующих пар зубов, окклюзионные контакты, соотношение зубных рядов, соотношение челюстей, вид прикуса, окклюзионные и артикуляционные соотношения зубных рядов, оценивают состояние слизистых оболочек.
При обследовании рта обращают внимание на выраженность и расположении уздечек и щечных тяжей.
Акцентируют внимание на наличие и выраженность атрофии альвеолярных отростков.

ПАЛЬПАЦИЯ

При пальпации определяют степень подвижности зубов. Обращают внимание на наличие экзостозов, скрытых под слизистой оболочкой корней зубов. При подозрении на их наличие — рентгенологическое обследование (прицельный или панорамный снимок челюсти).
Обращают внимание на наличие опухолеподобных заболеваний. При подозрении на их наличие   —   цитологическое  исследование, биопсия. Проводят пальпацию для определения торуса, степени податливости слизистой оболочки.

СБОР АНАМНЕЗА И ЖАЛОБ ПРИ ПАТОЛОГИИ СУСТАВОВ, ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ  СУСТАВОВ, ПАЛЬПАЦИЯ СУСТАВОВ

Выясняют, нет ли хруста (щелчков) и боли в височно-нижнечелюстном суставе при движениях нижней челюсти. При открывании рта визуально и с помощью пальпации определяют синхронность подвижности головок височно-нижнечелюстных суставов. Определяют пространственное смещение линии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда при медленном закрывании и открывании рта.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗОНДА

Выявляют наличие кариозного процесса и некариозных поражений твердых тканей. Особое внимание обращают на наличие, объем и характер пломб, степень разрушения твердых тканей жевательных зубов с помощью индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ по В.Ю. Миликевичу) [13, 20], что позволяет определить необходимость и метод восстановления данного зуба.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЗУБОДЕСНЕВЫХ КАРМАНОВ С ПОМОЩЬЮ ЗОНДА

Зондирование зубодесневых карманов каждого зуба проводится с четырех сторон тупым градуированным зондом. По результатам заполняется одонтопародонтограмма по В.Ю. Курляндскому [13, 16]. Эта методика позволяет определить с достаточной точностью степень атрофии костных стенок альвеол оставшихся зубов и при необходимости направить больного на пародонтологическое лечение, планировать дальнейшие мероприятия.
Для данной модели пациента не характерны экзостозы; выраженная атрофия альвеолярного отростка; выраженная патология височно-нижнечелюстного сустава; заболевания слизистой оболочки рта; наличие феномена Попова-Годона; наличие поражений пародонта оставшихся зубов; наличие патологической стираемости твердых тканей оставшихся зубов; наличие разрушенных зубов, требующих восстановления их коронковой части штифтовыми конструкциями.

ЭЛЕКТРООДОНТОМЕТРИЯ

Проводят при наличии патологической стираемости, клиновидных дефектов, расширения периодонтальной щели, вторичной деформации зубных рядов и т. д., перед началом препарирования зубов под коронки для определения необходимости депульпирования. При работе с зубами с витальной пульпой электроодонтодиагностику необходимо проводить до начала лечения, не ранее чем через три дня после препарирования и перед фиксацией несъемной конструкции на постоянный цемент для определения необходимости депульпирования при развитии воспалительного процесса (травматического пульпита) в результате препарирования.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ.
При решении вопроса о возможном использовании дентальной имплантации в области каждого  предполагаемого места установки имплантата необходимо определить:
— вестибуло-оральный размер (ширину) альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти на трех уровнях: верхняя треть, середина и основание;
— вертикальный размер (высоту) альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти от уровня, на котором начинается его ширина, приемлемая для установки имплантата, до анатомического образования, ограничивающего уровень расположения имплантата: полость носа, верхнечелюстной синус, канал нижней челюсти и ментальное отверстие;
— расстояние до верхнечелюстной пазухи и нижнечелюстного канала;
— плотность костной ткани альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти на трех уровнях:  верхняя треть, середина и основание;
— состояние слизистой оболочки рта в предполагаемом месте установки имплантата: толщина по гребню альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти, высота прикрепленной десны по вестибулярной и оральной поверхностям альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти.

7.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

* «1» — если  1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» — если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

1.7.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Лечение частичного отсутствия зубов при концевых дефектах производится с использованием как несъемного, так и съемного протезирования, а также их комбинации. При частичном отсутствии зубов также возможно  протезирование с использованием внутрикостных дентальных имплантатов: изготовлении искусственных коронок и мостовидных протезов (см. Приложение 10).
Эти методы позволяют восстановить основную функцию зубочелюстной системы: пережевывание пищи, а также эстетические пропорции лица; препятствуют развитию деформации зубных рядов, перегрузке пародонта оставшихся зубов, прогреесированию атрофии альвеолярных отростков челюстной кости и атрофии мышц челюстно-лицевой области, развитию патологии височно-нижнечелюстного сустава (уровень убедительности доказательств А).
Выбор конструкции при лечении концевых дефектов зависит, в первую очередь, от их протяженности. При концевых дефектах протяженностью от 1 до 2-х зубов абсолютные показания к ортопедическому лечению отсутствуют. Пациенты с неполными зубными рядами нередко бывают удовлетворены своими жевательными возможностями при наличии полноценной окклюзии, включающей вторые премоляры. При одностороннем или двусторонних концевых дефектах до второго премоляра и наличии показаний к протезированию можно применять как съемные протезы, так и несъемные консольные протезы. При одностороннем или двусторонних концевых дефектах большей протяженности показаны только съемные конструкции. Кроме того, выбор конструкции могут определить и другие факторы (см. приложение 1 ).

АЛГОРИТМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ

Первое посещение

После диагностических исследований и принятии решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.
При необходимости на опорные зубы изготавливают искусственные коронки.
Первым этапом является получение оттисков (слепков). С протезируемой челюсти получают рабочий оттиск (слепок), с противоположной — прикусной с помощью стандартных оттискных (слепочных) ложек и альгинатных оттискных (слепочных) масс. Рекомендуется края ложек перед получением слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного (слепочного) материала.
После выведения ложек изо рта производится контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.). Отливаются модели из простого гипса.

Следующее посещение

Определение центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной).
Определение центрального соотношения челюстей производится с применением изготовленных в зуботехнической лаборатории восковых базисов с окклюзионными валиками. Особое внимание следует обращать на формирование правильной протетической плоскости, определение высоты нижнего отдела лица.
Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов производится в соответствии с оставшимися зубами и индивидуальными особенностями (возраст пациента, размеры и форма лица).

Следующее посещение

Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в условиях зуботехнической лаборатории) на восковом базисе для оценки правильности всех предыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимых исправлений.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового протеза,  после лабораторного этапа замены воскового базиса на пластмассовый.
Перед наложением необходимо оценить качество базиса протеза (отсутствие пор, острых краев, выступов, шероховатостей и т. д.). Цвет может указывать на недостаточную полимеризацию. Небная часть протеза верхней челюсти должна быть не толще 1 мм. Протезы вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию зубных протезов, точность прилегания базиса протеза к оральной поверхности в пришеечной области оставшихся зубов, правильность расположения кламмеров.
Особое внимание следует обратить на наличие балансирования протеза во рту. Попытка устранить балансирование активацией кламмеров приносит еще больший вред [14]. Если после тщательной припасовки балансирование устранить не удается, протез подлежит переделке. Проведение перебазировки протеза с целью устранения балансирования на этом этапе неприемлемо, т. к. может обусловить сдачу некачественного протеза.

Следующее посещение

Первая коррекция назначается на следующий день после сдачи протеза, далее по показаниям (не чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 месяцев.
При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки, больному рекомендуют немедленно прекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу, возобновив пользование протезом за 3 часа до посещения врача.
При травматическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв, участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются. Коррекцию базиса протеза проводят до появления первого субъективного ощущения уменьшения болевого синдрома.
Назначается медикаментозная терапия противовоспалительными средствами и средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболочки рта.

Пациенты с выраженным торусом

При изготовлении рабочей модели следует производить «изоляцию» в области торуса с целью предотвращения избыточного давления. Кроме того, в зависимости от протяженности концевого дефекта базис протеза может быть смоделирован без перекрытия торуса.

Пациенты с аллергическими реакциями на пластмассу

При выявлении аллергического анамнеза проводят аллергические кожные пробы на материал базиса протеза. При положительной реакции на пластмассу рекомендуется изготавливать бюгельные протезы или базис частичного съемного пластиночного протеза изготавливают из бесцветной пластмассы.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ

Первое посещение

После диагностических исследований и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.
Перед началом лечения необходимо изготовить диагностические модели, которые позволяют определить наличие места для окклюзионных частей кламмеров. При отсутствии места на модели отмечают участки, подлежащие сошлифовыванию, после чего проводят необходимое сошлифовывание твердых тканей зубов в местах, где будут располагаться окклюзионные накладки, допустимо искусственное углубление естественных фиссур зубов [25]. При необходимости опорные зубы покрываются искусственными бюгельными коронками.
Первым этапом изготовления бюгельного протеза является получение оттисков (слепков). С протезируемой челюсти получают рабочий оттиск (слепок), с противоположной — прикусной с помощью стандартных оттискных (слепочных) ложек и альгинатных оттискных (слепочных) масс. Рекомендуется края ложек перед получением  оттисков (слепков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного (слепочного) материала. После выведения ложек изо рта производится контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).
Отливаются модели: рабочая модель из супергипса, прикусная — из простого гипса.
Проводится параллелометрия.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового цельнолитого каркаса бюгельного протеза. Особое внимание следует обращать на отсутствие давления дуги бюгельного протеза на слизистую оболочку рта, точность прилегания и охвата опорно-удерживающими элементами (кламмерами и окклюзионными накладками) опорных зубов, отсутствие балансирования.
Дуга бюгельного протеза на нижнюю челюсть на всем своем протяжении должна отстоять от слизистой оболочки рта у верхнего края на 0,5— 0,6 мм, у нижнего — не менее чем на 1 мм. Дуга протеза на верхнюю челюсть отстоит от слизистой на 0,6—1 мм. Отклонение от этих требований может привести к образованию пролежней в будущем. Внесение исправлений в металлический каркас нежелательно, т. к. его истончение чревато переломом или уменьшением жесткости [13].
Определение центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной) производят с применением изготовленных в зуботехнической лаборатории восковых базисов с окклюзионными валиками. Особое внимание следует обращать на формирование правильной протетической плоскости, определение высоты нижнего отдела лица.
Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов производится в соответствии с оставшимися зубами и индивидуальными особенностями (возраст пациента, размеры и форма лица).

Следующее посещение

Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в условиях зуботехнической лаборатории) на восковом базисе для оценки правильности всех предыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимых исправлений.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового протеза, после лабораторного этапа замены воскового базиса седловидной части на пластмассовый.
Перед наложением необходимо оценить качество базиса протеза (отсутствие пор, острых краев, выступов, шероховатостей и т. д.). Цвет может указывать на некачественную полимеризацию.
Протез вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию бюгельного протеза, точность прилегания и охвата опорно-удерживающими элементами (кламмерами и окклюзионными накладками) опорных зубов, отсутствие балансирования.

Следующее посещение

Первая коррекция назначается на следующий день после сдачи протеза, далее по показаниям (не чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 месяцев.
При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки рта, больному рекомендуют немедленно прекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу, возобновив пользование протезом за 3 часа до посещения врача.
При травматическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв, под седловидной частью бюгельного протеза участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются. Коррекцию базиса протеза проводят до появления первого субъективного ощущения уменьшения болевого синдрома. В случае неправильного изготовления дуги бюгельного протеза допускается минимальное ее сошлифовывание. Однако следует учитывать, что истончение дуги чревато переломом или уменьшением жесткости [13].
Назначается медикаментозная терапия противовоспалительными средствами и средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболочки рта.

Пациенты с аллергическими реакциями

При выявлении аллергического анамнеза проводят аллергические кожные пробы на материал базиса протеза. При положительной реакции на пластмассу рекомендуется изготавливать бюгельные протезы с использованием бесцветной пластмассы. При появлении у пациента аллергической реакции на металл, из которого изготовлен каркас, производится золочение металлических частей гальваническим методом.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ОДИНОЧНОГО ЗУБА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ  ИМПЛАНТАТОВ

Одиночный включенный дефект зубного ряда при интактных соседних зубах является одним из классических показаний к применению стоматологических (дентальных) имплантатов.
Основной предпосылкой применения одиночных дентальных имплантатов является наличие интактных соседних зубов и желание сохранить их таковыми.
Выбор конструкции имплантата и искусственной коронки зависит от клинической картины, состояния тканей протезного ложа и метода имплантации.
При принятии решения о применении дентального имплантата необходимо учитывать противопоказания к этому методу лечения.
К общим противопоказаниям относят:

• Любые основания для отказа от хирургического вмешательства.
• Любые противопоказания к местной анестезии.
• Заболевания, на которые может отрицательно повлиять имплантация (например, эндокардит,  искусственный сердечный клапан или водитель ритма, трансплантация органов, ревматические заболевания и др.).
• Формы терапии, которые могут отрицательно повлиять на заживление и сохранение имплантата, а также на его ложе (например, иммуноподавляющие средства, антидепрессанты, противосвертывающие средства, цитостатики).
• Психические заболевания.
• Ситуации, связанные с тяжелым психологическим или физическим стрессом.
• Кахексия.
• Недостаточная привычка к общей гигиене.

Возраст не является абсолютным противопоказанием, исключающим дентальную имплантацию.
Местные противопоказания:

• недостаточная склонность к гигиене полости рта;
• недостаточное наличие костной ткани, не подходящая структура костной ткани;
• неблагоприятное расстояние до Nervus alveolaris inferior, до верхнечелюстной и носовой пазух.

Противопоказания временного характера:

• острые заболевания;
• стадии реабилитации и выздоровления;
• беременность;
• наркотическая зависимость;
• состояние после облучения (минимум в течение года).

Для успешной установки имплантатов необходимо учитывать следующие основные требования:

• Ширина костной ткани в щечно-язычном отделах не менее 6 мм.
• Расстояние между корнями соседних зубов не менее 8 мм.
• Количество кости над нижнечелюстным каналом и ниже гайморовой пазухи — 10 мм (или необходима специальная оперативная подготовка).

Минимальная толщина кортикальной пластинки и низкая плотность губчатой кости костного ложа ставит под сомнение успех остеоинтеграции имплантата.
Определение объема и структуры костного ложа проводится с помощью рентгенологического обследования (панорамная, прицельная рентгенограммы).
Методика имплантации и последующего протезирования проводятся в соответствии с выбранной имплантационной системой и конструкцией супраструктуры согласно рекомендациям производителей.
Применение дентальных имплантатов требует специального информирования пациента по поводу альтернативных методов лечения, возможных побочных явлений и т. д., инструктирования по пользованию имплантатом и методам гигиены.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ КОНСОЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ

Особенности применения консольных несъемных протезов заключаются в четком регламентировании их конструкции:

• Длина подвесной части должна быть не более одной второй длины опорной части.
• Площадь окклюзионной поверхности подвесной части должна быть не более одной второй площади опорной части.
• Следует использовать в качестве опорных не менее двух зубов.
• Следует применять только цельнолитые мостовидные протезы.

Первое посещение

После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.
Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных, или сохранении их витальной пульпы.

Подготовка к препарированию

При решении о депульпировании зубов пациента направляют на соответствующие мероприятия. Для подтверждения решения сохранить витальную пульну опорных зубов проводится электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий.
При решении оставить пульпу витальной перед началом препарирования снимаются оттиски (слепки) для изготовления временных пластмассовых коронок (капп).

Препарирование опорных зубов

Производится препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид препарирования выбирается в зависимости от вида коронок. При препарировании следует обращать особое внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.
Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией.
Получение  оттиска (слепка) с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании. Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные (слепочные) массы, стандартные оттискные (слепочные) ложки. Рекомендуется края ложек перед получением  оттисков (слепков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного (слепочного) материала или использовать адгезивный материал (специальный клей) для фиксации силиконовых оттисков (слепков) на ложке. После выведения ложек изо рта производят контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).
В случае применения метода ретракции десны при получении  оттисков (слепков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащих катехоламины (в том числе нитей, пропитанных такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии.
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки.
В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками.
При изготовленных временных капп проводится их припасовка, при необходимости — перебазировка и фиксация на временный цемент.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания  рта настойкой коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея. При необходимости — аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию. При необходимости больной назначается на приём на следующий день или через день для снятия рабочего двухслойного оттиска (слепка) с отпрепарированных зубов и оттиска (слепка) с зубов-антагонистов, если они не были получены  в первое посещение.

Следующее посещение

Используются силиконовые двухслойные и альганатные оттискные (слепочные) массы, стандартные оттискные (слепочные) ложки. Рекомендуется края ложек перед получением  оттисков (слепков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала или использовать адгезивный материал (специальный клей) для фиксации силиконовых оттисков (слепков) на ложке. После выведения ложек изо рта производят контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).
В случае применения метода ретракции десны при получении  оттисков (слепков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии.

Следующее посещение

Не ранее чем через 3 дня после препарирования для выявления травматического (термического) повреждения пульпы проводится повторная электроодонтодиагностика (возможно проведение на этапе  наложения и припасовки каркаса).

Следующее посещение

Наложение и припасовка каркаса цельнолитого несъемного консольного протеза.
Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под подвесной частью. При необходимости проводится коррекция.
В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитого протеза и его фиксация на постоянный цемент. Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2—3 недели. После этого перед фиксацией несъемного консольного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.
Если предусмотрена металлокерамическая или металлопластмассовая облицовка, проводится выбор цвета облицовки.
Коронки с облицовкой и фасетки в мостовидных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней — до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового цельнолитого несъемного консольного протеза.
Особое внимание следует обращать на точность прилегания протеза в пришеечной области  (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края  опорной  коронки  контурам  десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под подвесной частью (не менее 1 мм). При необходимости проводится коррекция. При применении металлопластмассового протеза после полировки, а при применении металлокерамического протеза — после глазурования проводится фиксация на временный (на 2—3 недели) или на постоянный цемент.
Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2—3 недели. После этого перед фиксацией несъемного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.

1.7.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

7.1.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

В клинике ортопедической стоматологии инфильтрационная или проводниковая анестезия применяется при препарировании зубов с витальной пульпой. При проведении ретракции десны, при препарировании депульпированных зубов применяется аппликационная анестезия, например, аэрозолем лидокаина для местного применения 10%.
Применение местных противовоспалительных и эпителизирующих средств при механической травме слизистой оболочки, возникновении язв на слизистой оболочке, особенно в период адаптации к протезу, показывает достаточную результативность в повседневной стоматологической практике.

АНАЛЬГЕТИКИ, НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ            

Обычно назначают полоскания и/или ванночки отварами коры дуба, цветков ромашки, шалфея 3—4 раза в день (уровень убедительности доказательства С). Аппликации на пораженные участки маслом облепихи — 2—3 раза в день по 10—15 минут (уровень убедительности доказательства С).

ВИТАМИНЫ

Аппликации на пораженные участки масляным раствором ретинола (витамин А) — 2—3 раза в день по 10—15 минут (уровень убедительности доказательства С).

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЬ

Гемодиализат депротеинизированный — адгезивная паста для полости рта — 3—5 раз в сутки на пораженные участки (уровень убедительности доказательства С).

7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Специальных требований нет.
При протезировании на дентальных имплантатах динамическое наблюдение проводят 1 раз в 6 мес

7.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

7.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Отказ от использования очень жесткой пищи, требующей пережевывания твердых кусков.

7.1.12. Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

7.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. приложение 2 к настоящему протоколу ведения больных.

7.1.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия требований протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к протезированию, в том числе наличия заболеваний пародонта, корней зубов, экзостозов и пр., пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии), медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

• раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии);
• протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.1.15. Возможные исходы и их характеристики

7.1.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7.2. Модель пациента

Нозологическая форма: потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного пародонтита
Стадия: включенные дефекты
Фаза: стабильное течение
Осложнения: без осложнений
Код по МКБ-С: К 08.1

7.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

• Пациенты с постоянными зубами.
• Включенные дефекты: частичное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях.
• Здоровая слизистая оболочка рта (умеренно-податливая,     бледно-розового цвета, умеренно выделяет слизистый секрет).
• Отсутствие экзостозов.
• Отсутствие выраженной атрофии альвеолярного отростка.
• Отсутствие выраженной патологии височно-нижнечелюстного сустава.
• Отсутствие заболеваний слизистой оболочки рта.
• Отсутствие феномена Попова-Годона.
• Отсутствие поражений пародонта оставшихся зубов.
• Отсутствие патологической стираемость твердых тканей оставшихся зубов.
• Отсутствие разрушенных зубов, требующих восстановления их коронковой части штифтовыми конструкциями.

7.2.2. Порядок включения пациента в протокол

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.2.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

* «1» — если  1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» — если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

7.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Алгоритм диагностики направлен на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение возможных осложнений, определение возможности приступить к протезированию без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Включает сбор анамнеза, осмотр и пальпацию  челюстно-лицевой области, оценку состояния оставшихся зубов и тканей пародонта.

СБОР АНАМНЕЗА

При сборе анамнеза выясняют время потери зубов, пользовался ли больной ранее протезами, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. В случае наличия ортопедических конструкций уточняют время их изготовления.

ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При внешнем осмотре обращают внимание на приобретенную и/или выраженную асимметрию лица и выраженность носогубных и подбородочной складок, характер смыкания губ. Обращают внимание на степень открывания рта (в норме разобщение зубных рядов при максимальном открывании рта составляет 40—50 мм). Предварительно определяют наличие снижения высоты нижнего отдела лица.
При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, обращают внимание на число и состояние оставшихся зубов, наличие и расположение дефектов зубных рядов и их протяженность, замещены ли отсутствующие зубы или дефекты отдельных зубов ортопедическими конструкциями. В случае наличия ортопедических конструкций оценивают их функциональное состояние. Обращают внимание на характер контактов между рядом стоящими зубами, на форму зубных дуг, уровень и положение каждого зуба, уровень окклюзионной поверхности и окклюзионной плоскости (деформацию зубных рядов).
Обращают внимание на наличие и расположение антагонирующих пар зубов, окклюзионные контакты, соотношение зубных рядов, соотношение челюстей, вид прикуса, окклюзионные и артикуляционные соотношения зубных рядов, оценивают состояние слизистых оболочек.
При обследовании рта обращают внимание на выраженность и расположение уздечек и щечных складок.
Акцентируют внимание на наличие и выраженность атрофии альвеолярных отростков.

ПАЛЬПАЦИЯ

При пальпации определяют степень подвижности зубов. Обращают внимание на наличие экзостозов, скрытых под слизистой оболочной корней зубов. При подозрении на их наличие — рентгенологическое обследование. Обращают внимание на наличие опухолеподобных заболеваний. При подозрении на их наличие — цитологическое исследование, биопсия. Проводят пальпацию для определения торуса, степени податливости слизистой оболочки.

СБОР АНАМНЕЗА И ЖАЛОБ ПРИ ПАТОЛОГИИ СУСТАВОВ, ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ, ПАЛЬПАЦИЯ СУСТАВОВ

Выясняют, нет ли хруста (щелчков) и боли в височно-нижнечелюстных суставах при движениях нижней челюсти. При открывании рта визуально и с помощью пальпации определяют синхронность подвижности головок височно-нижнечелюстных суставов. Определяют пространственное смещение линии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда при медленном закрывании и открывании рта. При отсутствии фронтальных зубов линии центра определяют по уздечкам губ и/или средней линии лица.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗОНДА

Выявляют наличие кариозного процесса и некариозных поражений твердых тканей. Особое внимание обращают на наличие, объем и характер пломб, степень разрушения твердых тканей жевательных зубов с помощью индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ по В.Ю. Миликевичу), что позволяет определить необходимость и метод восстановления данного зуба.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЗУБОДЕСНЕВЫХ КАРМАНОВ С ПОМОЩЬЮ ЗОНДА

Зондирование зубодесневых карманов каждого зуба проводится с четырех сторон тупым градуированным зондом. По результатам заполняется одонтопародонтограмма по В.Ю. Курляндскому. Эта методика позволяет определить с достаточной точностью степень атрофии костных стенок альвеол оставшихся зубов и при необходимости направить больного на пародонтологическое лечение, планировать дальнейшие мероприятия.
Для данной модели пациента не характерны экзостозы; выраженная атрофия альвеолярного отростка; выраженная патология височно-нижнечелюстного сустава; заболевания слизистой оболочки рта; наличие феномена Попова-Годона; наличие поражений пародонта оставшихся зубов; наличие патологической стираемости твердых тканей оставшихся зубов; наличие разрушенных зубов, требующих восстановления их коронковой части штифтовыми конструкциями.

ЭЛЕКТРООДОНТОМЕТРИЯ

Проводят при наличии патологической стираемости, клиновидных дефектах, расширении периодонтальной щели, вторичной деформации зубных рядов и т. д., перед началом препарирования зубов под коронки для определения необходимости депульпирования. При работе с зубами с витальной пульпой электроодонтодиагностику необходимо проводить до начала лечения, не ранее чем через три дня после препарирования и перед фиксацией несъемной конструкции на постоянный цемент для определения необходимости депульпирования при развитии воспалительного процесса в результате препарирования.

7.2.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

* «1» — если  1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» — если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

7.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Лечение частичного отсутствия зубов при включенных дефектах производится с использованием как несъемного, так и съемного протезирования, а также их комбинации. При частичном отсутствии зубов также возможно  протезирование с использованием внутрикостных дентальных имплантатов: изготовлении искусственных коронок и мостовидных протезов (см. Приложение 10).
Эти методы позволяют восстановить основную функцию зубочелюстной системы: пережевывание пищи, а также эстетические пропорции лица; препятствуют развитию деформации зубных рядов, перегрузке пародонта оставшихся зубов, прогрессированию атрофии альвеолярных отростков челюстной кости и атрофии мышц челюстно-лицевой области, развитию патологии височно-нижнечелюстных суставов (уровень убедительности доказательств А).
Выбор конструкции при лечении включенных дефектов зависит в первую очередь от их протяженности и расположения. Одиночный включенный дефект в жевательных группах зубов (с одной или с двух сторон челюсти) при физиологических видах прикуса не обязательно требует протезирования. При включенных дефектах с отсутствием одного или двух моляров при отсутствии моляров-антагонистов протезирование может не проводиться.
При включенных дефектах с отсутствием более 1-го зуба в области моляров (при наличии показаний), премоляров, клыков и резцов можно применять как съемные протезы, так и несъемные мостовидные протезы в зависимости от топографии дефектов и других факторов (см. приложение 3 к настоящему протоколу ведения больных).
Изготовление несъемного мостовидного протеза большой протяженности («дуга») для восстановления дефекта протяженностью более 4-х зубов на одной челюсти не рекомендуется. При отсутствии более 3-х зубов в области жевательных зубов использование несъемных мостовидных конструкций не рекомендуется. При включенных дефектах с отсутствием более 4-х зубов в зубном ряду при условии достаточного количества опорных зубов могут изготавливаться несъемные мостовидные протезы для замещения отдельных дефектов.
С учетом данных одонтопародонтограммы по В.Ю. Курляндскому, каждому искусственному зубу в мостовидном протезе должно соответствовать не менее двух опорных зубов со здоровым пародонтом для предотвращения перегрузки опорных зубов.
При отсутствии 1—4-х зубов во фронтальной области для замещения дефекта показано изготовление несъемного мостовидного протеза.
При включенных дефектах в различных функционально ориентированных группах зубов возможно одновременное применение съемных и несъемных конструкций. При этом съемные конструкции изготавливаются после фиксации несъемных протезов (за исключением конструкций с замковыми элементами).

АЛГОРИТМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ

Первое посещение

После диагностических исследований и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.
При необходимости опорные зубы покрываются искусственными коронками.
Первым этапом является получение оттисков (слепков). С протезируемой челюсти получают рабочий оттиск (слепок), с противоположной — прикусной с помощью стандартных оттискных (слепочных) ложек и альгинатных оттискных (слепочных) масс. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков (слепков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного (слепочного) материала. После выведения ложек изо рта производится контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.). Отливаются модели из простого гипса.

Следующее посещение

Определение центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней, в трех плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной).
Определение центрального соотношения челюстей производится с применением изготовленных в зуботехнической лаборатории восковых базисов с окклюзионными валиками. Особое внимание следует обращать на формирование правильной протетической плоскости, определение высоты нижнего отдела лица.
Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов производится в соответствии с оставшимися зубами и индивидуальными особенностями (возраст пациента, размеры и форма лица).

Следующее посещение

Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в условиях зуботехнической лаборатории) на восковом базисе для оценки правильности всех предыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимых исправлений.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены воскового базиса на пластмассовый.
Перед наложением необходимо оценить качество базиса протеза (отсутствие пор, острых краев, выступов, шероховатостей и т. д.). Цвет может указывать на недостаточную полимеризацию. Небная часть протеза верхней челюсти должна быть не толще 1 мм.
Протезы вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию зубных протезов, точность прилегания базиса протеза к оральной поверхности в пришеечной области оставшихся зубов, правильность расположения кламмеров.
Особое внимание следует обратить на наличие балансирования протеза во рту: протез балансировать не должен. Попытка устранить балансирование активацией кламмеров приносит еще больший вред. Если после тщательной припасовки балансирование устранить не удается, протез подлежит переделке. Проведение перебазировки протеза с целью устранения балансирования на этом этапе неприемлемо, т. к. может обусловить сдачу некачественного протеза.

Следующее посещение

Первая коррекция назначается на следующий день после сдачи протеза, далее по показаниям (не чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 месяцев.
При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки, больному рекомендуют немедленно прекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу, возобновив пользование протезом за 3 часа до посещения врача.
При травматическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются. Коррекцию базиса протеза проводят до появления первого субъективного ощущения уменьшения болевого синдрома.
Назначается медикаментозная терапия противовоспалительными средствами и средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболочки рта.

Пациенты с выраженным торусом

При изготовлении рабочей модели производить «изоляцию» в области торуса с целью предотвращения избыточного давления. Кроме того, в зависимости от протяженности и топографии дефекта базис протеза может быть смоделирован без перекрытия торуса.

Пациенты с аллергическими реакциями на пластмассу

При выявлении аллергического анамнеза проводят аллергические кожные пробы на материал базиса протеза. При положительной реакции на пластмассу рекомендуется изготавливать бюгельные протезы или изготавливать базис частичного съемного пластиночного протеза из бесцветной пластмассы.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ

Первое посещение

После диагностических исследований и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.
Перед началом лечения необходимо изготовить диагностические модели, которые позволяют определить наличие места для окклюзионных частей кламмеров. При отсутствии места на модели отмечают участки, подлежащие сошлифовыванию, после чего проводят необходимое сошлифовывание твердых тканей зубов в местах, где будут располагаться окклюзионные накладки, допустимо искусственное углубление естественных фиссур зубов [25]. При необходимости опорные зубы покрываются  бюгельными коронками.
Первым этапом изготовления бюгельного протеза является получение оттисков (слепков). С протезируемой челюсти получают рабочий оттиск (слепок), с противоположной — прикусной с помощью стандартных оттискных (слепочных) ложек и альгинатных оттискных (слепочных) масс.
Рекомендуется края ложек перед получением оттисков (слепков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного (слепочного) материала или использовать адгезивный материал (специальный клей) для фиксации силиконовых оттисков (слепков) на ложке. После выведения ложек изо рта производится контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).
Отливаются модели: рабочая модель из супергипса, прикусная — из простого гипса.
Проводится параллелометрия.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового цельнолитого каркаса бюгельного протеза. Особое внимание следует обращать на отсутствие давления дуги бюгельного протеза на слизистую оболочку, точность прилегания и охвата опорно-удерживающими элементами (кламмерами и окклюзионными накладками) опорных зубов, отсутствие балансирования.
Дуга бюгельного протеза на нижнюю челюсть на всем своем протяжении должна отстоять от слизистой оболочки у верхнего края на 0,5—0,6 мм, у нижнего — не менее чем на 1 мм. Дуга протеза на верхнюю челюсть отстоит от слизистой на 0,6—1 мм. Отклонение от этих требований может привести к образованию пролежней в будущем. Внесение исправлений в металлический каркас нежелательно, т.к. его истончение чревато переломом или уменьшением жесткости [13].
Определение центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной) производится с применением изготовленных в зуботехнической лаборатории восковых базисов с окклюзионными валиками. Особое внимание следует обращать на формирование правильной протетической плоскости, определение высоты нижнего отдела лица.
Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов производится в соответствии с оставшимися зубами и индивидуальными особенностями (возраст пациента, размеры и форма лица).

Следующее посещение

Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в условиях зуботехнической лаборатории) на восковом базисе для оценки правильности всех предыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимых исправлений.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены воскового базиса седловидной части на пластмассовый.
Перед наложением необходимо оценить качество базиса протеза (отсутствие пор, острых краев, выступов, шероховатостей и т.д.). Цвет может указывать на некачественную полимеризацию.
Протез вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию бюгельного протеза, точность прилегания и охвата опорно-удерживающими элементами (кламмерами и окклюзионными накладками) опорных зубов, отсутствие балансирования.

Следующее посещение

Первая коррекция назначается на следующий день после сдачи протеза, далее по показаниям (не чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 месяцев.
При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки, больному рекомендуют немедленно прекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу, возобновив пользование протезом за 3 часа до посещения врача.
При травматическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв под седловидной частью бюгельного протеза участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются. Коррекцию базиса протеза проводят до появления первого субъективного ощущения уменьшения болевого синдрома. В случае неправильного изготовления дуги бюгельного протеза допускается минимальное ее отшлифовывание. Однако следует учитывать, что истончение дуги чревато переломом или уменьшением жесткости [13].
Назначается медикаментозная терапия противовоспалительными средствами и средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболочки рта.

Пациенты с аллергическими реакциями

При выявлении аллергического анамнеза проводят аллергические кожные пробы на материал базиса протеза. При положительной реакции на пластмассу рекомендуется изготавливать бюгельные протезы с использованием бесцветной пластмассы. При появлении у пациента аллергической реакции на металл, из которого изготовлен каркас, производится золочение металлических частей гальваническим методом.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ

Особенности изготовления цельнолитых мостовидных протезов заключаются в четком регламентировании их конструкции:

• Следует использовать в качестве опорных не менее двух зубов на один искусственный.
• При использовании цельнолитых комбинированных мостовидных протезов рекомендуется в качестве дистальных опор использовать цельнолитые коронки или коронки с металлической окклюзионной поверхностью.
• При изготовлении цельнолитых металлокерамических протезов моделируется оральная гирлянда (металлический кантик по краю коронки и тела мостовидного протеза).
• Пластмассовая (по потребности — керамическая) облицовка производится в области фронтальных зубов  на верхней челюсти лишь до 5 зуба включительно и на нижней челюсти до 4 зуба включительно, далее — по потребности.
• При замещении включенных дефектов на обеих челюстях в первую очередь изготавливают несъемные мостовидные протезы на верхнюю челюсть для формирования правильной протетической плоскости.
• При изготовлении несъемных конструкций на зубы-антагонисты необходимо соблюдать определенную последовательность:
• первым этапом является одновременное изготовление временных капп на подлежащие протезированию участки зубных рядов обеих челюстей с максимальным восстановлением окклюзионных соотношений и обязательным определением высоты нижнего отдела лица. Эти каппы должны как можно точнее воспроизводить конструкцию будущих протезов;
• после окончания адаптационного периода (от 2-х до 4-х недель) изготавливают постоянные несъемные протезы на верхнюю челюсть;
• после фиксации протеза на верхнюю челюсть изготавливают постоянные несъемные конструкции на нижнюю челюсть;
• в случае если протяженность дефекта нижнего зубного ряда превышает протяженность дефекта верхнего зубного ряда приблизительно вдвое, изготовление постоянных конструкций начинают с нижней челюсти.

Первое посещение

После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.
Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных, или сохранении их витальной пульпы.

Подготовка к препарированию

При решении вопроса о депульпировании зубов пациента направляют на соответствующие мероприятия. Для подтверждения решения сохранить витальную пульпу опорных зубов проводится электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий.
При решении оставить пульпу витальной перед началом препарирования получают оттиски (слепки) для изготовления временных пластмассовых коронок (капп).

Препарирование опорных зубов

Производится препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид препарирования выбирается в зависимости от вида коронок. При препарировании следует обращать особое внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.
Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией.
Получение оттиска (слепка) с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании. Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные (слепочные) массы, стандартные оттискные (слепочные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием оттисков (слепков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного (слепочного) материала или использовать адгезивный материал (специальный клей) для фиксации силиконовых оттисков (слепков) на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).
В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков (слепков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие катехоламины (в том числе нитей, пропитанных такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии.
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки.
В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками.
При изготовленных временных каппах проводится их припасовка, при необходимости — перебазировка и фиксация на временный цемент.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настойкой коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея. При необходимости — аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию. При изготовлении цельнолитых конструкций рекомендуется назначать больного на приём на следующий день или через день после препарирования для получения рабочего двухслойного оттиска (слепка) с отпрепарированных зубов и оттиска (слепка) с зубов-антагонистов, если они не были сняты в первое посещение.

Следующее посещение

Получение оттисков (слепков).
Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные (слепочные) массы, стандартные оттискные (слепочные) ложки.
Рекомендуется края ложек перед получением оттисков (слепков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного (слепочного) материала или использовать адгезивный материал (специальный клей) для фиксации силиконовых оттисков (слепков) на ложке. После выведения ложек изо рта производится контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).
В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков (слепков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие катехоламины (в том числе нитей, пропитанных такими составами),  учитывать действие антикоагулянтной терапии.

Следующее посещение

Не ранее чем через 3 дня после препарирования на витальных зубах для исключения травматического (термического) повреждения пульпы проводится повторная электроодонтодиагностика (возможно проведение на следующем посещении).

Следующее посещение

Наложение и припасовка каркаса цельнолитого мостовидного протеза.
Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под промежуточной частью. При необходимости проводится коррекция.
В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитого протеза и его фиксация на постоянный цемент. Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2—3 недели. После этого перед фиксацией мостовидного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.
Если предусмотрена керамическая или пластмассовая облицовка, проводится выбор цвета облицовки.
Коронки с облицовкой и фасетки в мостовидных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней — до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового цельнолитого мостовидного протеза.
Особое внимание следует обращать на точность прилегания протеза в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на апроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция. При применении металлопластмассового протеза после полировки, а при применении металлокерамического протеза — после глазурования проводится фиксация на временный (на 2—3 недели) или на постоянный цемент.
Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2—3 недели. Особое внимание при фиксации на временный цемент обращают на удаление остатков цемента из-под промежуточной части мостовидного протеза и межзубных промежутков.

Следующее посещение

Фиксация на постоянный цемент. Перед фиксацией мостовидного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпации.
Особое внимание при фиксации на постоянный цемент обращают на удаление остатков цемента из-под промежуточной части мостовидного протеза и межзубных промежутков.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования протезом и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в 6 месяцев.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ ШТАМПОВАННО-ПАЯНЫХ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ

Особенности изготовления несъемных мостовидных штампованно-паяных протезов:

• Штампованно-паяные мостовидные протезы можно использовать при протяженности дефекта в одну единицу (один зуб).
• Следует использовать в качестве опорных не менее двух зубов на один искусственный.
• Пластмассовая облицовка производится в области фронтальных зубов до 5 зуба включительно на верхней челюсти и до 4 включительно — на нижней челюсти.
• При необходимости восполнения включенных дефектов на обеих челюстях в первую очередь изготавливают несъемные мостовидные протезы на верхнюю челюсть для формирования правильной протетической плоскости.

Первое посещение

После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.
Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных, или сохранении их витальной пульпы.

Подготовка к препарированию

При решении о депульпировании зубов пациента направляют на соответствующие мероприятия. Для подтверждения решения сохранить витальную пульпу опорных зубов проводится электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий.
По возможности, при решении оставить пульпу витальной, перед началом препарирования получают оттиски (слепки) для изготовления временных пластмассовых коронок (капп).

Препарирование опорных зубов

Производится препарирование зубов под штампованные коронки. При препарировании следует обращать внимание на параллельность стенок отпрепарированных зубов (форма цилиндра) и клинических осей культей зубов.
Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией.
Получение оттиска (слепка) с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании. При изготовлении штампованно-паяных мостовидных протезов применяются альгинатные оттискные (слепочные) массы, стандартные оттискные (слепочные) ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков (слепков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного (слепочного) материала. После выведения ложек изо рта производится контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки.
В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками.
При изготовленных временных каппах проводится их припасовка, при необходимости – перебазировка и фиксация на временный цемент.
При изготовлении штампованно-паяного протеза снятие слепков (оттисков) может проводиться в день препарирования.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта, связанных с травмированием при препарировании, назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания рта настоем коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея. При необходимости — аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию.

Следующее посещение

Получение оттисков (слепков), если они не были сняты в первое посещение.
Используются альгинатные оттискные (слепочные) массы, стандартные оттискные (слепочные) ложки. Рекомендуется края ложек перед получение оттисков (слепков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного (слепочного) материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).

Следующее посещение

Не ранее чем через 3 дня после препарирования для исключения травматического (термического) повреждения пульпы проводится повторная электроодонтодиагностика (возможно проведение на следующем посещении).

Следующее посещение

Примерка и припасовка штампованных коронок.
Особое внимание обращать на точность прилегания коронки в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие давления коронки на ткани маргинального пародонта. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель (максимум на 0,3—0,5 мм) [25]. Обращают внимание на апроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция.
При использовании комбинированных штампованных коронок (по Белкину) после припасовки коронки получают оттиск культи зуба с помощью воска, налитого внутрь коронки. Определяют цвет пластмассовой облицовки. Коронки с облицовкой на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней — до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны.
Получают оттиск (слепок) альгинатной массой для спайки. Применяются стандартные оттискные (слепочные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием оттисков (слепков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного (слепочного) материала. После выведения ложек изо рта производится контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового штампованно-паяного мостовидного протеза.
Особое внимание следует обращать на точность прилегания протеза в пришеечной области (краевое прилегание). Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель (максимум на 0,3—0,5 мм) [25]. Обращают внимание на апроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под промежуточной частью. При необходимости проводится коррекция.
Производится фиксация на постоянный цемент.
При витальной пульпе опорных зубов перед фиксацией мостовидного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.
Особое внимание при фиксации на постоянный цемент обращать на удаление остатков цемента из-под промежуточной части мостовидного протеза и межзубных промежутков.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования протезом и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в 6 месяцев.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ОДИНОЧНОГО ЗУБА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ  ИМПЛАНТАТОВ

Одиночный включенный дефект зубного ряда при интактных соседних зубах является одним из классических показаний к применению стоматологических (дентальных) имплантатов.
Основной предпосылкой применения одиночных дентальных имплантатов является наличие интактных соседних зубов и желание сохранить их таковыми.
Выбор конструкции имплантата и искусственной коронки зависит от клинической картины, состояния тканей протезного ложа и метода имплантации.
При принятии решения о применении дентального имплантата необходимо учитывать противопоказания к этому методу лечения.
К общим противопоказаниям относят:

• Любые основания для отказа от хирургического вмешательства.
• Любые противопоказания к местной анестезии.
• Заболевания, на которые может отрицательно повлиять имплантация (например, эндокардит,  искусственный сердечный клапан или водитель ритма, трансплантация органов, ревматические заболевания и др.).
• Формы терапии, которые могут отрицательно повлиять на заживление и сохранение имплантата, а также на его ложе (например, иммуноподавляющие средства, антидепрессанты, противосвертывающие средства, цитостатики).
• Психические заболевания.
• Ситуации, связанные с тяжелым психологическим или физическим стрессом.
• Кахексия.
• Недостаточная привычка к общей гигиене.

Возраст не является абсолютным противопоказанием, исключающим дентальную имплантацию.
Местные противопоказания:

• недостаточная склонность к гигиене полости рта;
• недостаточное наличие костной ткани, не подходящая структура костной ткани;
• неблагоприятное расстояние до Nervus alveolaris inferior, до верхнечелюстной и носовой пазух.

Противопоказания временного характера:

• острые заболевания;
• стадии реабилитации и выздоровления;
• беременность;
• наркотическая зависимость;
• состояние после облучения (минимум в течение года).

Для успешной установки имплантатов необходимо учитывать следующие основные требования:

• Ширина костной ткани в щечно-язычном отделах не менее 6 мм.
• Расстояние между корнями соседних зубов не менее 8 мм.
• Количество кости над нижнечелюстным каналом и ниже гайморовой пазухи — 10 мм (или необходима специальная оперативная подготовка).

Минимальная толщина кортикальной пластинки и низкая плотность губчатой кости костного ложа ставит под сомнение успех остеоинтеграции имплантата.
Определение объема и структуры костного ложа проводится с помощью рентгенологического обследования (панорамная, прицельная рентгенограммы).
Методика имплантации и последующего протезирования проводятся в соответствии с выбранной имплантационной системой и конструкцией супраструктуры согласно рекомендациям производителей.
Применение дентальных имплантатов требует специального информирования пациента по поводу альтернативных методов лечения, возможных побочных явлений и т. д., инструктирования по пользованию имплантатом и методам гигиены.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ КОНСОЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ

Особенности применения консольных несъемных протезов заключаются в четком регламентировании их конструкции:

• Длина подвесной части должна быть не более одной второй длины опорной части.
• Площадь окклюзионной поверхности подвесной части должна быть не более одной второй площади опорной части.
• Следует использовать в качестве опорных не менее двух зубов.
• Следует применять только цельнолитые мостовидные протезы.

После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.
Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных, или сохранении их витальной пульпы.

Первое посещении

Подготовка к препарированию.
При решении вопроса о депульпировании зубов пациента направляют на соответствующие мероприятия. Для подтверждения решения сохранить витальную пульпу опорных зубов проводится электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий.
При решении оставить пульпу витальной перед началом препарирования получают оттиски (слепки) для изготовления временных пластмассовых коронок (капп).

Препарирование опорных зубов

Производится препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид препарирования выбирается в зависимости от вида коронок. При препарировании следует обращать особое внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.
Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией.
Получение оттиска (слепка) с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании. Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные (слепочные) массы, стандартные оттискные (слепочные) ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков (слепков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного (слепочного) материала или использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков (слепков) на ложке. После выведения ложек изо рта производится контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).
В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков (слепков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии.
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки.
В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками.
При изготовленных временных каппах проводится их припасовка, при необходимости — перебазировка и фиксация на временный цемент.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настойкой коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея; аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию. При необходимости больной назначается на прием на следующий день или через день для получения рабочего двухслойного оттиска (слепка) с отпрепарированных зубов и оттиска (слепка) с зубов-антагонистов, если они не были сняты в первое посещение.

Следующее посещение

Для снятия слепка используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные (слепочные) массы, стандартные оттискные (слепочные) ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков (слепков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного (слепочного) материала  или использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков (слепков) на ложке. После выведения ложек изо рта производится контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).
В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков (слепков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии.

Следующее посещение

Не ранее чем через 3 дня после препарирования для выявления травматического (термического) повреждения пульпы проводится повторная электроодонтодиагностика (возможно проведение на этапе наложения и припасовки каркаса).

Следующее посещение

Наложение и припасовка каркаса цельнолитого несъемного консольного протеза.
Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под подвесной частью. При необходимости проводится коррекция.
В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитого протеза и его фиксация на постоянный цемент. Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2—3 недели. После этого перед фиксацией несъемного консольного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.
Если предусмотрена металлокерамическая или металлопластмассовая облицовка, проводится выбор цвета облицовки.
Коронки с облицовкой и фасетки в мостовидных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней — до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового цельнолитого несъемного консольного протеза.
Особое внимание следует обращать на точность прилегания протеза в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под подвесной частью (не менее 1 мм). При необходимости проводится коррекция. При применении металлопластмассового протеза после полировки, а при применении металлокерамического протеза — после глазурования проводится фиксация на временный (на 2—3 недели) или на постоянный цемент.
Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2—3 недели. После этого перед фиксацией несъемного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.

7.2.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

7.2.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

В клинике ортопедической стоматологии инфильтрационная или проводниковая анестезия применяется при препарировании зубов с витальной пульпой. При проведении ретракции десны, при препарировании депульпированных зубов применяется аппликационная анестезия, например, аэрозолем лидокаина для местного применения 10%.
АНАЛЬГЕТИКИ, НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ            
Применение местных противовоспалительных и эпителизирующих средств (витаминов и растительного происхождения) при механической травме слизистой оболочки, возникновении язв на слизистой оболочке, особенно в период адаптации к протезу, показывает достаточную результативность в повседневной стоматологической практике.

Обычно назначают полоскания и/или ванночки отварами коры дуба, цветков ромашки, шалфея 3—4 раза в день (уровень убедительности доказательства С). Аппликации на пораженные участки маслом облепихи — 2—3 раза в день по 10—15 минут (уровень убедительности доказательства С).

ВИТАМИНЫ

Аппликации на пораженные участки масляным раствором ретинола (витамин А) — 2—3 раза в день по 10—15 минут (уровень убедительности доказательства С).

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЬ

Гемодиализат дипротеинизированный — адгезивная паста для полости рта — 3—5 раз в сутки на пораженные участки (уровень убедительности доказательства С).

7.2.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Специальных требований нет.
При протезировании на дентальных имплантатах динамическое наблюдение проводят 1 раз в 6 мес.

7.2.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

7.2.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Отказ от использования очень жесткой пищи, требующей пережевывания твердых кусков.

7.2.12. Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

7.2.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. приложение 2 к настоящему протоколу ведения больных.

7.2.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия требований протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к протезированию, в том числе наличия заболеваний пародонта, корней зубов, экзостозов и пр., пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии), медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

• раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению частичного отсутствия зубов;
• протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.2.15. Возможные исходы и их характеристики

7.2.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7.3. Модель пациента

Нозологическая форма: потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного пародонтита
Стадия: сочетание концевого (концевых) и включенного (включенных) дефектов
Фаза: стабильное течение
Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-С: К 08.1

7.3.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

• Пациенты с постоянными зубами.
• Сочетание концевых и включенных дефектов: частичное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях.
• Здоровая слизистая оболочка рта (умеренно-податливая, бледно-розового цвета, умеренно выделяет слизистый секрет).
• Отсутствие экзостозов.
• Отсутствие выраженной атрофии альвеолярного отростка.
• Отсутствие выраженной патологии височно-нижнечелюстного сустава.
• Отсутствие заболеваний слизистой оболочки рта.
• Отсутствие феномена Попова-Годона оставшихся зубов.
• Отсутствие поражений пародонта оставшихся зубов.
• Отсутствие патологической стираемости твердых тканей оставшихся зубов.
• Отсутствие разрушенных зубов, требующих восстановления коронковой части штифтовыми конструкциями.

7.3.2. Порядок включения пациента в протокол

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.3.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

* «1» — если  1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» — если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

7.3.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Алгоритм диагностики направлен на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение возможных осложнений, определение возможности приступить к протезированию без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Включает сбор анамнеза, осмотр и пальпацию рта и челюстно-лицевой области, оценку состояния оставшихся зубов и тканей и тканей пародонта.

СБОР АНАМНЕЗА

При сборе анамнеза выясняют время потери зубов, пользовался ли больной ранее протезами, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. В случае наличия ортопедических конструкций уточняют время их изготовления.

ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При внешнем осмотре обращают внимание на выраженную и/или приобретенную асимметрию лица и выраженность носогубных и подбородочной складок, характер смыкания губ. Обращают внимание на степень открывания рта (в норме разобщение зубных рядов при максимальном открывании рта составляет 40—50 мм). Предварительно определяют наличие снижения высоты нижнего отдела лица.
При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, обращая внимание на число оставшихся зубов, их состояние, наличие и расположение дефектов зубных рядов и их протяженность, замещены ли отсутствующие зубы или дефекты отдельных зубов ортопедическими конструкциями. В случае наличия ортопедических конструкций оценивают их функциональное состояние. Обращают внимание на характер контактов между рядом стоящими зубами, на форму зубных дуг, уровень и положение каждого зуба, уровень окклюзионной поверхности и окклюзионной плоскости (деформацию зубных рядов).
Обращают внимание на наличие и расположение антагонирующих пар зубов, окклюзионные контакты, соотношение зубных рядов, соотношение челюстей, вид прикуса, окклюзионные и артикуляционные соотношения зубных рядов, оценивают состояние слизистых оболочек.
При обследовании рта обращают внимание на выраженность и расположение уздечек и щечных тяжей.
Акцентируют внимание на наличие и выраженность атрофии альвеолярных отростков.

ПАЛЬПАЦИЯ

При пальпации определяют степень подвижности зубов. Обращают внимание на наличие экзостозов, скрытых под слизистой оболочкой корней зубов. При подозрении на их наличие — рентгенологическое обследование. Обращают внимание на наличие опухолеподобных заболеваний. При подозрении на их наличие — цитологическое исследование, биопсия. Проводят пальпацию для определения торуса, степени податливости слизистой оболочки.
Сбор анамнеза и жалоб при патологии суставов, визуальное исследование суставов, пальпация суставов.
Выясняют, нет ли хруста (щелчков) и боли в височно-нижнечелюстном суставе при движениях нижней челюсти. При открывании рта визуально и с помощью пальпации определяют синхронность подвижности головок височно-нижнечелюстных суставов. Определяют пространственное смещение линии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда при медленном закрывании и открывании рта. При отсутствии фронтальных зубов линии центра определяют по уздечкам верхней и/или нижней челюсти.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗОНДА

Выявляют наличие кариозного процесса и некариозных поражений твердых тканей. Особое внимание обращают на наличие, объем и характер пломб, степень разрушения твердых тканей жевательных зубов с помощью индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ по В.Ю. Миликевичу), что позволяет определить необходимость и метод восстановления данного зуба.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЗУБОДЕСНЕВЫХ КАРМАНОВ С ПОМОЩЬЮ ЗОНДА

Зондирование зубодесневых карманов каждого зуба проводится с четырех сторон тупым градуированным зондом. По результатам заполняется одонтопародонтограмма по В.Ю. Курляндскому. Эта методика позволяет определить с достаточной точностью степень атрофии костных стенок альвеол оставшихся зубов и при необходимости направить больного на пародонтологическое лечение, планировать дальнейшие мероприятия.

ЭЛЕКТРООДОНТО ДИАГНОСТИКА

Проводят при наличии патологической стираемости, клиновидных дефектов, расширении периодонтальной щели, вторичной деформации зубных рядов, перед началом препарирования зубов под коронки для определения необходимости депульпирования и т. д. При работе с зубами с витальной пульпой электроодонтодиагностику необходимо проводить до начала лечения, не ранее чем через три дня после препарирования и перед фиксацией несъемной конструкции на постоянный цемент для определения необходимости депульпирования при развитии воспалительного процесса в результате препарирования.

7.3.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

* «1» — если  1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» — если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

7.3.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Лечение частичного отсутствия зубов при сочетании концевых и включенных дефектов производится с использование как несъемного, так и съемного протезирования, их комбинации. При частичном отсутствии зубов также возможно  протезирование с использованием внутрикостных дентальных имплантатов: изготовлении искусственных коронок и мостовидных протезов     (см. Приложение 10).
Эти методы позволяют восстановить основную функцию зубочелюстной системы: пережевывание пищи, а также эстетические пропорции лица; препятствуют развитию деформации зубных рядов, перегрузке пародонта оставшихся зубов, прогрессированию атрофии альвеолярных отростков челюстной кости и атрофии мышц челюстно-лицевой области, развитию патологии височно-нижнечелюстного сустава (уровень убедительности доказательств А).
Выбор конструкций при лечении сочетания концевых и включенных дефектов зависит в первую очередь от их топографии, вида и объема, а также от ряда других факторов. Основную роль при выборе конструкций играют топография и протяженность тех дефектов зубного ряда (концевых или включенных), для которых обязательно применение определенных конструкций с четкими показаниями, т. е. лечение планируют, отталкиваясь от наиболее строгих показаний к устранению таких дефектов (см. приложение 4 к настоящему протоколу ведения больных). При определении методов ортопедического лечения прочих дефектов исходят из необходимости применения конструкций по строгим показаниям и учитывают возможность их использования для замещения сочетанных дефектов.
При сочетании концевого одностороннего дефекта в области моляров (от 1 до 2) и включенного одиночного дефекта с другой стороны челюсти в области жевательных зубов при отсутствии в данных участках естественных зубов-антагонистов или при восстановленном антагонирующем зубном ряде различными видами ортопедических конструкций нет абсолютных показаний к немедленному протезированию. Требуется диспансерное наблюдение кратностью раз в 6 месяцев для исключения возникновения осложнений.
Сочетание одностороннего концевого дефекта, протяженность которого определяет обязательное протезирование, и включенного дефекта или включенных дефектов в области фронтальных зубов и/или жевательных зубов с другой стороны челюсти всегда требует протезирования. При показаниях к применению съемного протеза для замещения концевого дефекта этот протез восстанавливает также все имеющиеся включенные дефекты (несъемные протезы могут изготавливаться по потребности).
При сочетании двухсторонних концевых дефектов, если протяженность хотя бы одного из них определяет обязательное протезирование, и включенных дефектов всегда требуется протезирование. При показаниях к применению съемного протеза для замещения концевого дефекта этот протез восстанавливает также все имеющиеся включенные дефекты.
При любых включенных дефектах, требующих протезирования, в сочетании с концевыми односторонними или двухсторонними дефектами, не требующими протезирования, а также включенными дефектами, не требующими протезирования, при применении съемных протезов восстанавливается целостность всего зубного ряда. При применении несъемных мостовидных протезов для замещения включенных дефектов протезирование в области концевых дефектов, не требующих протезирования, производится по потребности.
Изготовление несъемного мостовидного протеза большой протяженности («дуга») для восстановления более 4-х зубов на одной челюсти не рекомендуется. При отсутствии более 3-х зубов в области жевательных зубов использование несъемных мостовидных конструкций не рекомендуется. При сочетанных (концевых и включенных) дефектах с отсутствием более 4-х зубов в зубном ряду при условии достаточного количества опорных зубов могут изготавливаться несъемные мостовидные протезы для восстановления отдельных дефектов. При отсутствии 1—4-х зубов во фронтальной области для замещения дефекта показано изготовление несъемного мостовидного протеза.
Объем и вид протезирования определяются количеством и состоянием опорных зубов и протяженностью восполняемых дефектов с учетом данных одонтопародонтограммы по В.Ю. Курляндскому. Рекомендуется, чтобы каждому искусственному зубу в мостовидном протезе соответствовало не менее двух опорных зубов со здоровым пародонтом для предотвращения перегрузки опорных зубов. При концевых и включенных дефектах в различных функционально ориентированных группах зубов возможно одновременное применение съемных и несъемных конструкций. При этом съемные конструкции изготавливаются после фиксации несъемных протезов (за исключением конструкций с замковыми элементами).

АЛГОРИТМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ

Первое посещение

После диагностических исследований и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.
При необходимости опорные зубы покрываются искусственными коронками.
Первым этапом является получение оттисков (слепков). С протезируемой челюсти получается рабочий оттиск (слепок), с противоположной — прикусной с помощью стандартных оттискных (слепочных) ложек и альгинатных оттискных (слепочных) масс. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков (слепков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного (слепочного) материала. После выведения ложек изо рта производится контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.). Отливаются модели из простого гипса.

Следующее посещение

Определение центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной).
Определение центрального соотношения челюстей производится с применением изготовленных в зуботехнической лаборатории восковых базисов с окклюзионными валиками. Особое внимание следует обращать на формирование правильной протетической плоскости, определение высоты нижнего отдела лица.
Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов производится в соответствии с оставшимися зубами и индивидуальными особенностями (возраст пациента, размеры и форма лица).

Следующее посещение

Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в условиях зуботехнической лаборатории) на восковом базисе для оценки правильности всех предыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимых исправлений.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены воскового базиса на пластмассовый.
Перед наложением необходимо оценить качество базиса протеза (отсутствие пор, острых краев, выступов, шероховатостей и т. д.). Цвет может указывать на недостаточную полимеризацию. Небная часть протеза верхней челюсти должна быть не толще 1 мм.
Протезы вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию зубных протезов, точность прилегания базиса протеза к оральной поверхности в пришеечной области оставшихся зубов, правильность расположения кламмеров.
Особое внимание следует обратить на наличие балансирования протеза в полости рта: протез балансировать не должен. Попытка устранить балансирование активацией кламмеров приносит еще больший вред. Если после тщательной припасовки балансирование устранить не удается, протез подлежит переделке. Проведение перебазировки протеза с целью устранения балансирования на этом этапе неприемлемо, т. к. может обусловить сдачу некачественного протеза. Первая коррекция назначается на следующий день после сдачи протеза.

Следующее посещение

После сдачи протеза, далее по показаниям (не чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 месяцев.
При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки, больному рекомендуют немедленно прекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу, возобновив пользование протезом за 3 часа до посещения врача.
При механическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются. Коррекцию базиса протеза проводят до появления первого субъективного ощущения уменьшения болевого синдрома.
Назначается медикаментозная терапия противовоспалительными средствами и средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболочки рта.

Пациенты с выраженным торусом

При изготовлении рабочей модели производить «изоляцию» в области торуса с целью предотвращения избыточного давления. Кроме того, в зависимости от протяженности и топографии дефекта базис протеза может быть смоделирован без перекрытия торуса.

Пациенты с аллергическими реакциями на пластмассу

При выявлении аллергического анамнеза проводят аллергические кожные пробы на материал базиса протеза. При положительной реакции на пластмассу рекомендуется изготавливать бюгельные протезы или изготавливать базис частичного съемного пластиночного протеза из бесцветной пластмассы.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ

Первое посещение

После диагностических исследований и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению. Перед началом лечения необходимо изготовить диагностические модели, которые позволяют определить наличие места для окклюзионных частей кламмеров. При отсутствии места на модели отмечают участки, подлежащие сошлифовыванию, после чего проводят необходимое сошлифовывание твердых тканей зубов в местах, где будут располагаться окклюзионные накладки, допустимо искусственное углубление естественных фиссур зубов [25]. При необходимости опорные зубы покрываются бюгельными коронками.
Первым этапом изготовления бюгельного протеза является получение оттисков (слепков). С протезируемой челюсти получается рабочий оттиск (слепок), с противоположной — прикусной с помощью стандартных оттискных (слепочных) ложек и альгинатных оттискных (слепочных) масс. Рекомендуется края ложек перед получением  оттисков (слепков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного (слепочного) материала. После выведения ложек изо рта производится контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).
Отливаются модели: рабочая модель из супергипса, прикусная — из простого гипса.
Проводится параллелометрия.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового цельнолитого каркаса бюгельного протеза. Особое внимание следует обращать на отсутствие давления дуги бюгельного протеза на слизистую оболочку, точность прилегания и охвата опорно-удерживающими элементами (кламмерами и окклюзионными накладками) опорных зубов, отсутствие балансирования.
Дуга бюгельного протеза на нижнюю челюсть на всем своем протяжении должна отстоять от слизистой оболочки у верхнего края на 0,5—0,6 мм, у нижнего — не менее чем на 1 мм. Дуга протеза на верхнюю челюсть отстоит от слизистой на 0,6—1 мм. Отклонение от этих требований может привести к образованию пролежней в будущем. Внесение исправлений в металлический каркас нежелательно, т. к. его истончение чревато переломом или уменьшением жесткости [13].
Определение центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной) производится с применением изготовленных в зуботехнической лаборатории восковых базисов с окклюзионными валиками. Особое внимание следует обращать на формирование правильной протетической плоскости, определение высоты нижнего отдела лица.
Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов производится в соответствии с оставшимися зубами и индивидуальными особенностями (возраст пациента, размеры и форма лица).

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены воскового базиса седловидной части на пластмассовый.
Перед наложением необходимо оценить качество базиса протеза (отсутствие пор, острых краев, выступов, шероховатостей и т. д.). Цвет может указывать на некачественную полимеризацию.
Протез вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию бюгельного протеза, точность прилегания и охвата опорно-удерживающими элементами (кламмерами и окклюзионными накладками) опорных зубов, отсутствие балансирования.

Следующее посещение

Первая коррекция назначается на следующий день после сдачи протеза, далее по показаниям (не чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 месяца.
При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки, больному рекомендуют немедленно прекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу, возобновив пользование протезом за 3 часа до посещения врача.
При механическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв под седловидной частью бюгельного протеза участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются. Коррекцию базиса протеза проводят до появления первого субъективного ощущения уменьшения болевого синдрома. В случае неправильного изготовления дуги бюгельного протеза допускается минимальное ее сошлифовывание. Однако следует учитывать, что истончение дуги чревато переломом или уменьшением жесткости [13].
Назначается медикаментозная терапия противовоспалительными средствами и средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболочки рта.

Пациенты с аллергическими реакциями

При выявлении аллергического анамнеза проводят аллергические кожные пробы на материал базиса протеза. При положительной реакции на пластмассу рекомендуется изготавливать бюгельные протезы с использованием бесцветной пластмассы. При появлении у пациента аллергической реакции на металл, из которого изготовлен каркас, производится золочение металлических частей гальваническим методом.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ

Особенности изготовления цельнолитых мостовидных протезов заключаются в четком регламентировании их конструкции:

• Следует использовать в качестве опорных не менее двух зубов на один искусственный.
• При использовании комбинированных цельнолитых мостовидных протезов рекомендуется в качестве дистальных опор использовать цельнолитые коронки или коронки с металлической окклюзионной поверхностью.
• При изготовлении цельнолитых металлокерамических протезов моделируется оральная гирлянда (металлический кантик по краю коронки и тела мостовидного протеза).
• Пластмассовая  (по потребности — керамическая) облицовка производится в области фронтальных зубов, до 5 зуба включительно на верхней челюсти и до 4 включительно — на нижней челюсти, далее — по потребности.
• При необходимости замещения включенных дефектов на обеих челюстях в первую очередь изготавливают несъемные мостовидные протезы на верхнюю челюсть для формирования правильной протетической плоскости.
• При необходимости изготовления несъемных конструкций на зубы-антагонисты необходимо соблюдать определенную последовательность:
• первым этапом является одновременное изготовление временных капп на подлежащие протезированию участки зубных рядов обеих челюстей с максимальным восстановлением окклюзионных соотношений и обязательным определением высоты нижнего отдела лица. Эти каппы должны как можно точнее воспроизводить конструкцию будущих протезов;
• после окончания адаптационного периода от 2-х до 4-х недель изготавливают постоянные несъемные протезы на верхнюю челюсть;
• после фиксации протеза на верхнюю челюсть изготавливают постоянные несъемные конструкции на нижнюю челюсть;
• в случае если протяженность дефекта нижнего зубного ряда превышает протяженность дефекта верхнего зубного ряда приблизительно вдвое, изготовление постоянных конструкций начинают с нижней челюсти.

Первое посещение

После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.
Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных, или сохранении их витальной пульпы.

Подготовка к препарированию

При решении о депульпировании зубов пациента направляют на соответствующие мероприятия. Для подтверждения решения сохранить витальную пульпу опорных зубов проводится электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий.
При решении оставить пульпу витальной перед началом препарирования получают оттиски для изготовления временных пластмассовых коронок (капп).

Препарирование опорных зубов

Проводится  препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид препарирования выбирается в зависимости от вида коронок. При препарировании следует обращать особое внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.
Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией.
Получение оттиска (слепка) с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании. Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные (слепочные) массы, стандартные оттискные (слепочные) ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков (слепков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного (слепочного) материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков (слепков) на ложке. После выведения ложек изо   рта производится контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).
В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков (слепков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии.
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки.
В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками.
При изготовленных временных капп проводится их припасовка, при необходимости — перебазировка и фиксация на временный цемент.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания рта настойкой коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея; аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию. При изготовлении цельнолитых конструкций рекомендуется назначать больного на приём на следующий день или через день после препарирования для получения рабочего двухслойного оттиска (слепка) с отпрепарированных зубов и оттиска (слепка) с зубов-антагонистов, если они не были получены в первое посещение.

Следующее посещение

Получение оттисков (слепков).
Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные (слепочные) массы, стандартные оттискные (слепочные) ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков (слепков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного (слепочного) материала или  специальный клей для фиксации силиконовых оттисков (слепков) на ложке. После выведения ложек изо рта производится контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).
В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков (слепков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами),  учитывать действие антикоагулянтной терапии.

Следующее посещение

Не ранее чем через 3 дня после препарирования для исключения травматического (термического) повреждения пульпы проводится повторная электроодонтодиагностика (возможно проведение на следующем посещении).

Следующее посещение

Наложение и припасовка каркаса цельнолитого мостовидного протеза.
Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на апроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под промежуточной частью. При необходимости проводится коррекция.
В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитого протеза и его фиксация на постоянный цемент. Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2—3 недели. После этого перед фиксацией мостовидного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.
Если предусмотрена керамическая или пластмассовая облицовка, проводится выбор цвета облицовки.
Коронки с облицовкой и фасетки в мостовидных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней — до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового цельнолитого мостовидного протеза.
Особое внимание следует обращать на точность прилегания протеза в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на апроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция. При применении металлопластмассового протеза после полировки, а при применении металлокерамического протеза — после глазурования проводится фиксация на временный (на 2—3 недели) или на постоянный цемент.
Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2—3 недели. Особое внимание при фиксации на временный цемент обращать на удаление остатков цемента из-под промежуточной части мостовидного протеза и межзубных промежутков.

Следующее посещение

Фиксация на постоянный цемент.
Перед фиксацией мостовидного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.
Особое внимание при фиксации на постоянный цемент обращать на удаление остатков цемента из-под промежуточной части мостовидного протеза и межзубных промежутков.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования протезом и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в 6 месяцев.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ШТАМПОВАННО-ПАЯНЫХ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ

Особенности изготовления несъемных мостовидных штампованно-паяных протезов:

• Штампованно-паяные мостовидные протезы можно использовать при протяженности дефекта в одну единицу (один зуб).
• Следует использовать в качестве опорных не менее двух зубов на один искусственный.
• Пластмассовая облицовка производится в области фронтальных зубов до 5 зуба включительно на верхней челюсти и до 4 включительно — на нижней челюсти.
• При необходимости восполнения включенных дефектов на обеих челюстях в первую очередь изготавливают несъемные мостовидные протезы на верхнюю челюсть для формирования правильной протетической плоскости.

Первое посещение

После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.
Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных, или сохранении их витальной пульпы.

Подготовка к препарированию

При решении о депульпировании зубов пациента направляют на соответствующие мероприятия. Для подтверждения решения сохранить витальную пульпу опорных зубов проводится электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий.
По возможности, при решении оставить пульпу витальной перед началом препарирования получают оттиски (слепки) для изготовления временных пластмассовых коронок (капп).

Препарирование опорных зубов

Производится препарирование зубов под штампованные коронки. При препарировании следует обращать внимание на параллельность стенок отпрепарированных зубов (форма цилиндра) и клинических осей культей зубов.
Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией.
Получение  оттиска (слепка) с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании. При изготовлении штампованно-паяных мостовидных протезов применяются альгинатные оттискные (слепочные) массы, стандартные оттискные (слепочные) ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков (слепков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного (слепочного) материала. После выведения ложек изо рта производится контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки.
В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками.
При изготовленных временных капп проводится их припасовка, при необходимости — перебазировка и фиксация на временный цемент.
При изготовлении штампованно-паяного протеза получение оттисков (слепков) может проводиться в день препарирования.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта, связанных с травмированием при препарировании, назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания рта настоем коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея. При необходимости — аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию.

Следующее посещение

Получение оттисков (слепков), если они не были получены в первое посещение.
Используются альгинатные оттискные (слепочные) массы, стандартные оттискные (слепочные) ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков (слепков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного (слепочного) материала. После выведения ложек изо рта производится контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).

Следующее посещение

Не ранее чем через 3 дня после препарирования для исключения травматического (термического) повреждения пульпы проводится повторная электроодонтодиагностика (возможно проведение на следующем посещении).

Следующее посещение

Примерка и припасовка штампованных коронок.
Особое внимание обращать на точность прилегания коронки в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие давления коронки на ткани маргинального пародонта. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель (максимум на 0,3—0,5 мм) [25]. Обращают внимание на апроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция.
При использовании комбинированных штампованных коронок (по Белкину) после припасовки коронки получают оттиск культи зуба с помощью воска, налитого внутрь коронки. Определяют цвет пластмассовой облицовки. Коронки с облицовкой на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней — до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны.
Получают оттиск (слепок) альгинатной массой для спайки. Применяются стандартные оттискные (слепочные) ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков (слепков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного (слепочного) материала. После выведения ложек изо  рта производится контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового штампованно-паяного мостовидного протеза.
Особое внимание следует обращать на точность прилегания протеза в пришеечной области (краевое прилегание). Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель (максимум на 0,3—0,5 мм) [25]. Обращают внимание на апроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под промежуточной частью. При необходимости проводится коррекция.
Производится фиксация на постоянный цемент.
При витальной пульпе опорных зубов перед фиксацией мостовидного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.
Особое внимание при фиксации на постоянный цемент обращать на удаление остатков цемента из-под промежуточной части мостовидного протеза и межзубных промежутков.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования протезом и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в 6 месяцев.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ЗАМЕЩЕНИЯ ОДИНОЧНОГО ДЕФЕКТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТА

Одиночный включенный дефект зубного ряда при интактных соседних зубах является одним из классических показаний к применению стоматологических (дентальных) имплантатов.
Основной предпосылкой применения одиночных дентальных имплантатов является наличие интактных соседних зубов и желание сохранить их таковыми.
Выбор конструкции имплантата и искусственной коронки зависит от клинической картины, состояния тканей протезного ложа и метода имплантации.
При принятии решения о применении дентального имплантата необходимо учитывать противопоказания к этому методу лечения.
К общим противопоказаниям относят:

• Любые основания для отказа от хирургического вмешательства.
• Любые противопоказания к местной анестезии.
• Заболевания, на которые может отрицательно повлиять имплантация (например, эндокардит, искусственный сердечный клапан или водитель ритма, трансплантация органов, ревматические заболевания и др.)
• Формы терапии, которые могут отрицательно повлиять на заживление и сохранение имлантата, а также на его ложе (например, иммуноподавляющие средства, антидепрессанты, противосвертывающие средства, цитостатики).
• Психические заболевания.
• Ситуации, связанные с тяжелым психологическим или физическим стрессом.
• Кахексия.
• Недостаточная привычка к общей гигиене.

Возраст не является абсолютным противопоказанием, исключающим дентальную имплантацию.
Местные противопоказания:

• недостаточная склонность к гигиене полости рта;
• недостаточное наличие костной ткани, не подходящая структура костной ткани;
• неблагоприятное расстояние до Nervus alveolaris inferior, до верхнечелюстных синусов и полости носа.

Противопоказания временного характера:

• любые острые заболевания;
• стадии реабилитации и выздоровления;
• беременность;
• наркотическая зависимость;
• состояние после облучения (в течение минимум года).

Для успешной установки имплантатов необходимо учитывать следующие основные требования:

• Ширина костной ткани в щечно-язычном отделах не менее 6 мм.
• Расстояние между корнями соседних зубов не менее 8 мм.
• Количество кости над нижнечелюстным каналом и ниже верхнечелюстного синуса — 10 мм (или необходима специальная  оперативная подготовка).

Минимальная толщина кортикальной пластинки и низкая плотность губчатой кости костного ложа ставит под сомнение успех остеоинтеграции имплантата.
Определение объема и структуры костного ложа проводится с помощью рентгенологического обследования (панорамная, прицельная рентгенограммы).
Методика имплантации и последующего протезирования проводится в соответствии с выбранной имплантационной системой и конструкцией супраструктуры согласно рекомендациям производителей.
Применение дентальных имплантатов требует специального информирования пациента по поводу альтернативных методов лечения, возможных побочных явлений и т. д., инструктирования по пользованию имплантатом и методам гигиены.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ КОНСОЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ

Особенности применения консольных несъемных протезов заключаются в четком регламентировании их конструкции:
1.Длина подвесной части должна быть не более одной второй длины опорной части.
2.Площадь окклюзионной поверхности подвесной части должна быть не более одной второй площади опорной части.
3.Следует использовать в качестве опорных не менее двух зубов.
4.Следует применять только цельнолитые мостовидные протезы.

                                     Первое посещение
После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.
Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных, или сохранении их витальной пульпы.

Подготовка к препарированию

При решении вопроса о депульпировании зубов пациента направляют на соответствующие мероприятия. Для подтверждения решения сохранить витальную пульпу опорных зубов проводится электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий.
При решении оставить пульпу витальной перед началом препарирования получаются оттиски (слепки) для изготовления временных пластмассовых коронок (капп).

Препарирование опорных зубов

Производится препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид препарирования выбирается в зависимости от вида коронок. При препарировании следует обращать особое внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.
Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией.
Получение  оттиска (слепка) с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании. Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные (слепочные) массы, стандартные оттискные (слепочные) ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков (слепков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного (слепочного) материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков (слепков) на ложке. После выведения ложек изо рта производится контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).
В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков (слепков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии.
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки.
В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками.
При изготовленных временных капп проводится их припасовка, при необходимости — перебазировка и фиксация на временный цемент.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания рта настойкой коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея. При необходимости — аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию. При необходимости больной назначается на прием на следующий день или через день для получения рабочего двухслойного оттиска (слепка) с отпрепарированных зубов и оттиска (слепка) с зубов-антагонистов, если они не были получены в первое посещение.

Следующее посещение

Используются силиконовые двухслойные и альгинатные отгискные (слепочные) массы, стандартные оттискные (слепочные) ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков (слепков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного (слепочного) материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков (слепков) на ложке. После выведения ложек изо рта производится контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).
В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков (слепков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии.

Следующее посещение

Не ранее чем через 3 дня после препарирования для исключения травматического (термического) повреждения пульпы проводится повторная электроодонтодиагностика.

Следующее посещение

Наложение и припасовка каркаса цельнолитого несъемного консольного протеза.
Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на апроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под подвесной частью. При необходимости проводится коррекция.
В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитого протеза и его фиксация на постоянный цемент. Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2—3 недели. После этого перед фиксацией несъемного консольного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.
Если предусмотрена керамическая или пластмассовая облицовка, проводится выбор цвета облицовки.
Коронки с облицовкой и фасетки в мостовидных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней — до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового цельнолитого несъемного консольного протеза.
Особое внимание следует обращать на точность прилегания протеза в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на апроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под подвесной частью (не менее 1 мм). При необходимости проводится коррекция. При применении металлопластмассового протеза после полировки, а при применении металлокерамического протеза — после глазурования проводится фиксация на временный (на 2—3 недели) или на постоянный цемент.
Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2—3 недели. После этого перед фиксацией несъемного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.

7.3.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

7.3.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

В клинике ортопедической стоматологии инфильтрационная или проводниковая анестезия применяются при препарировании зубов с витальной пульпой. При проведении ретракции десны, при препарировании депульпированных зубов применяется аппликационная анестезия, например, аэрозолем лидокаина для местного применения 10%.

АНАЛЬГЕТИКИ, НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ            
Применение местных противовоспалительных и эпителизирующих средств (витаминов и растительного происхождения) при возникновении «наминов» и язв на слизистой оболочке, особенно в период адаптации к протезу, показывает достаточную результативность в повседневной стоматологической практике.

Обычно назначают полоскания и/или ванночки отварами коры дуба, цветков ромашки, шалфея 3—4 раза в день (уровень убедительности доказательства С). Аппликации на пораженные участки маслом облепихи — 2—3 раза в день по 10—15 минут (уровень убедительности доказательства С).

ВИТАМИНЫ

Аппликации на пораженные участки масляным раствором ретинола (витамин А) — 2—3 раза в день по 10—15 минут (уровень убедительности доказательства С).

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЬ

Гемодиализат депротеинизированный — адгезивная паста для полости рта — 3—5 раз в сутки на пораженные участки (уровень убедительности доказательства С).

7.3.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Специальных требований нет.
При протезировании на дентальных имплантатах динамическое наблюдение проводят 1 раз в 6 мес.

7.3.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

7.3.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Отказ от использования очень жесткой пищи, требующей пережевывания твердых кусков.

7.3.12. Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

7.3.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. приложение 2 к настоящему протоколу ведения больных.

7.3.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия требований протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к протезированию, в том числе наличия заболеваний пародонта, корней зубов, экзостозов и пр., пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии), медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

• раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению частичного отсутствия зубов;
• протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.3.15. Возможные исходы и их характеристики

7.3.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

VIII. МОНИТОРИРОВАНИЕ

Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения протокола

Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.
Перечень медицинских организаций, в которых проводится мониторирование данного документа определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование. Медицинская организация информируется о включении в перечень по мониторированию протокола письменно.
Мониторирование включает:

• сбор информации: о ведении пациентов с синдромом диабетической стопы в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней;
• анализ полученных данных;
• составление отчета о результатах проведенного анализа;
• представление отчета группе разработчиков данного протокола.

Исходными данными при мониторировании являются:

• медицинская документация — медицинская карта стоматологического больного (форма № 043/у);
• тарифы на медицинские услуги;
• тарифы на стоматологические материалы и лекарственные средства.

При необходимости при мониторировании могут быть использованы иные документы.
В стоматологических медицинских организациях, определенных перечнем по мониторированию, раз в полгода на основании медицинской документации составляется карта пациента (см. приложение 6 к настоящему протоколу ведения больных) о лечении пациентов с частичным отсутствием зубов, соответствующих моделям пациента в данном протоколе.
В карту пациента включаются данные о диагнозе и о лечении пациентов, которым сданы ортопедические конструкции в течение последнего месяца текущего полугодия. Справки передаются в организацию, ответственную за мониторирование, не позднее чем через месяц после окончания указанного срока. Например, если мониторирование начато 1 мая, то в справку включаются все пациенты с частичной вторичной адентией, получившие ортопедические конструкции в октябре, отчет должен быть передан не позднее конца ноября. Число анализируемых случаев должно быть не менее 300 в год.
В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств и стоматологических материалов и инструментов обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по протоколу и др.

Принципы рандомизации

В данном протоколе рандомизация (медицинских организаций, пациентов и т. д.) не предусмотрена.

Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений

Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения больных, регистрируется в медицинской карте пациента (см. приложение 6 к настоящему протоколу ведения больных) и отражается в справке о проведенном лечении, представляемой в организацию, ответственную за мониторирование.

Промежуточная оценка и внесение изменений в протокол

Оценка выполнения протокола проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.
Внесение изменений в протокол проводится в случае получения информации:

• о наличии в Протоколе требований, наносящих урон здоровью пациентов;
• при получении убедительных данных о необходимости изменений требований протокола обязательного уровня.

Решение об изменениях принимается группой разработчиков. Введение изменений требований протокола в действие осуществляется в установленном порядке.

Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола

Для оценки качества жизни пациента с частичным отсутствием зубов, соответствующим моделям протокола, используют аналоговую шкалу (см. приложение 6).

Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества

Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.

Сравнение результатов

При мониторировании протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения его требований, статистических данных, показателей деятельности медицинских организаций (количество больных, количество и виды изготовленных конструкций, сроки изготовления, наличие осложнений).

Порядок формирования отчета и его форма

В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации протокола.
Отчет представляется в группу разработчиков данного протокола.
Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.

Приложение 1

К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)

ВЫБОР ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ С КОНЦЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ

Приложение 2

К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)

Дополнительная информация для пациента

ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ СЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

• Съемные зубные протезы необходимо чистить зубной щеткой с пастой или с туалетным  мылом два раза в день (утром и вечером), а также после еды по мере возможности.
• Во избежание поломки протеза, а также повреждения слизистой оболочки полости рта не рекомендуется принимать и пережевывать очень жесткую пищу (например, сухари), откусывать от больших кусков (например, от целого яблока).
• В ночное время, если пациент снимает протезы, их необходимо держать во влажной среде (после чистки завернуть протезы во влажную салфетку) либо в сосуде с водой. С протезами во рту можно спать.
• Во избежание поломки протезов не допускайте их падения на кафельный пол, в раковину и на другие твердые поверхности.
• По мере образования жесткого зубного налета на протезах их необходимо очищать специальными средствами, которые продаются в аптеках.
• При нарушении фиксации съемного протеза, что может быть связано с ослаблением кламмерной фиксации, необходимо обратиться в клинику ортопедической стоматологии для активации кламмеров.
• Ни в коем случае, ни при каких обстоятельствах не пытаться самому провести исправления, починку или другие воздействия на протез.
• В случае поломки или возникновении трещины в базисе съемного протеза пациенту не обходимо срочно обратиться в клинику ортопедической стоматологии для починки протеза.

ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ НЕСЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

• Несъемные зубные протезы необходимо чистить зубной щеткой с пастой так же, как естественные зубы два раза в день. После еды полость рта следует полоскать для удаления остатков пищи. При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать гигиенические процедуры. Если кровоточивость не исчезла в течение 3—4 дней, необходимо обратиться в клинику ортопедической стоматологии.
• Если протез зафиксирован на временный цемент, не рекомендуется жевать жевательную резинку и другие вязкие пищевые продукты.
• Во избежание поломки протеза, скола облицовочного материала, а также повреждения слизистой оболочки полости рта не рекомендуется принимать и пережевывать очень жесткую пищу (например, сухари), откусывать от больших кусков (например, от цельного яблока).
• При нарушении фиксации несъемного протеза необходимо обратиться в клинику ортопедической стоматологии. Признаками нарушения фиксации могут быть «хлюпанье» протеза, неприятный запах изо рта.
• В случае скола облицовочного материала нужно обратиться в клинику ортопедической стоматологии.
• При появлении болезненных ощущений в области коронок, воспаления десны вокруг коронки (кровоточивость десны) срочно обратитесь в клинику ортопедической стоматологии.

Приложение 3

К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)

ВЫБОР ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ С ВКЛЮЧЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ

Приложение 4

К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)

ВЫБОР ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СОЧЕТАННЫХ ДЕФЕКТОВ ЗУБНОГО РЯДА

Приложение 5

К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)

КАРТА ПАЦИЕНТА

История болезни № _____________
Наименование учреждения __________________________________________
Дата: начало наблюдения_____________окончание наблюдения___________
Ф.И.О._______________________________________ возраст _____________
Диагноз основной _______________________________________________
_______________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:______________________________________
_______________________________________________________________
Модель пациента:__________________________________________________
Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:________________
__________________________________________________________________

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Осложнения лекарственной терапии (указать проявления):
_________________________________________________________________
Наименование препарата, их вызвавшего:
_________________________________________________________________
Исход (по классификатору исходов):__________________________________
_________________________________________________________________
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(название учреждения)                                                                 (дата)
Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола в медицинском учреждении:
__________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложение 6

К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)

АНКЕТА ПАЦИЕНТА

ФИО_____________________________ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ____________
КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ?
Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья.

Приложение 7

К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОГРАНИЧНЫЕ ДОЗЫ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ ПРИ РАЗОВОЙ ИНФИЛЬТРАЦИОННОИ АНЕСТЕЗИИ

Приложение 8

К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)

ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ И ИНСТРУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАБОТЫ ВРАЧА

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ИНСТРУМЕНТ

1. Набор инструментов стоматологических (лоток, зеркало, шпатель, пинцет стоматологический, зонд стоматологический)
2. Алмазные боры для турбинного наконечника для препарирования твердых тканей зубов при  изготовлении различных видов искусственных коронок
3. Карборундовые головки для прямого наконечника
4. Алмазные головки для прямого наконечника
5. Алмазные диски
6. Карборундовые диски
7. Дискодержатели для прямого наконечника
8. Турбинный наконечник
9. Прямой наконечник
10. Высокоскоростной наконечник (угловой) для турбинных боров
11. Стандартные слепочные (оттискные) ложки
12. Альгинатная слепочная (оттискная) масса
13. Базисный воск
14. Самотвердеющая пластмасса холодной полимеризации
15. Клей для силиконовых слепочных (оттискных) масс
16. Полиры
17. Искусственные зубы
18. Цветовая шкала для определения цвета облицовки и искусственных зубов
19. Перчатки одноразовые
20. Специальный маркер для определения места коррекции на базисе протеза (карандаш, чернила)
21. Гипс простой
22. Шпатель для замешивания альгинатных слепочных (оттискных) материалов и гипса
23. Стекла стоматологические для замешивания
24. Чашка резиновая
25. Артикуляционная бумага
26. Цинкфосфатные цементы для постоянной фиксации несъемных конструкций
27. Горелка газовая
28. Маски одноразовые
29. Цементы для временной фиксации несъемных протезов
30. Карпульный шприц
31. Иглы к карпульному шприцу
32. Слюноотсосы одноразовые
33. Стаканы одноразовые
34. Щипцы крампонные
35. Ножницы коронковые
36. Щипцы коронковые
37. Наковальня
38. Молоточек стоматологический
39. Коронкосбиватель
40. Полиэфирный монофазный оттискной (слепочный) материал
41. Силиконовая оттискная (слепочная) масса для двойного оттиска (слепка)
42. Дезинфицирующий раствор  для оттисков (слепков)
43. Контейнер для дезинфицирующего раствора
44. Стандартные ватные валики
45. Фартуки для пациента 
46. Бумажные блоки для замешивания
47. Цветовая шкала для определения цвета облицовки и искусственных зубов
48. Стекла стоматологические для замешивания
49. Артикуляционная бумага
50. Карпульный шприц
51. Иглы к карпульному шприцу

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ

1. Лейкопластырь (для обклейки краев стандартной слепочной (оттискной) ложки)
2. Эластичные материалы для перебазировки съемного протеза в клинике
3. Супергипс
4. Индивидуально настраиваемый артикулятор с лицевой дугой
5. Стерилизатор гласперленовый
6. Аппарат ультразвуковой для очистки боров
7. Стеклоиономерный цемент для фиксации несъемных конструкций
8. Материал для изготовления временных капп в клинике
9. Бокс для стандартных ватных валиков
10. Слепочные модули
11. Динамометрический ключ
12. Ортопедический набор ключей для используемой системы имплантатов
13. Канюли для диспенсера

Приложение 9

К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)

ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА

Приложение к медицинской карте №_______
Пациент___________________________________________________________
ФИО
получил разъяснения по поводу диагноза частичное отсутствие зубов
(частичная вторичная адентия), получил информацию:
об особенностях течения заболевания_________________________________
вероятной длительности лечения____________________________________
о вероятном прогнозе______________________________________________
Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий_________
______________________________________________________________
__________________________________________________________________
Предложено изготовление следующей конструкции_____________________
__________________________________________________________________
на ___________________челюсть
из материалов_________________________________________________
Примерная стоимость изготовления протеза составляет около_____________
Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.
Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах диагностики и лечения.
Пациент извещен о необходимости подготовки к протезированию:
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Пациент извещен о необходимости в ходе лечения
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.
Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной  стоимости.
Беседу провел врач ____________________________________(подпись врача).
«_______________»   20___г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем
расписался собственноручно_________________________(подпись пациента)
или
расписался его законный представитель________________________________
(подпись законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе________________________
(подпись врача)
__________________________
(подпись свидетеля)
Пациент не согласился с планом лечения (отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно____________(подпись пациента)
или расписался его законный представитель____________________________
(подпись законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе_________________________
(подпись врача)
__________________________
(подпись свидетеля)
Пациент изъявил желание:

• дополнительно к предложенному лечению пройти обследование

________________________________________________________,

• получить дополнительную медицинскую услугу______________

________________________________________________________,

• вместо предложенного протеза получить_____________________.

Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.
Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.
«___________»   20____г. _______________________(подпись пациента)
__________________________(подпись врача)
Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.
«___________»   20____г. _______________________(подпись пациента)
__________________________(подпись врача)

Приложение 10
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)

АЛГОРИТМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ
Показания к имплантации.
Все варианты дефектов зубных рядов могут являться показанием для зубного протезирования с использованием имплантатов.
Противопоказания к имплантации.
Абсолютные противопоказания.
1) Общие– тяжелые общесоматические болезни: болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; болезни крови и кроветворных органов (лимфогранулематоз, лейкозы, гемолитические анемии); психические расстройства и расстройства поведения; иммунопатологические заболевания и состояния (дефекты системы комплимента с выраженным снижением сопротивляемости организма, фагоцитарные расстройства, синдромы гуморальной недостаточности, гипоплазия тимуса и паращитовидных желез); некоторые болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (ревматические и ревматоидные процессы, врожденные остеопатии, костные дисплазии, состояния после лучевой и медикаментозной терапии); заболевания костной системы и другие патологические состояния, вызывающие нарушение трофики и ослабление регенерационной способности костной ткани (врожденные остеопатии, костные дисплазии, состояния после лучевой и медикаментозной терапии); болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (сахарный диабет I типа, дисфункции щитовидной и паращитовидных желез, болезни гипофиза и надпочечников); злокачественные  новообразования; туберкулез; СПИД; венерические болезни; некоторые болезни кожи (дерматозы и склеродермия), регулярный прием в анамнезе наркотических препаратов; лечение бисфосфонатами; а также ряд заболеваний при условии, что имплантация не разрешена соответствующим специалистом: врожденные пороки и протезирование клапанов сердца. 
2) Местные: некоторые болезни слизистой оболочки рта (хронический рецидивирующий афтозный стоматит, красная волчанка, пузырчатка, синдром Шегрена, синдром Бехчета); генерализованный пародонтит тяжелой степени.
Относительные противопоказания.
1) Общие: остеопороз; низкое содержание эстрогена у женщин – например, после овариоэктомии; доброкачественные новообразования; хронические инфекционные болезни; вредные привычки (злоупотребление алкоголем и курением, наркомания); возраст до 18 лет; беременность и лактация.
2) Местные: неудовлетворительная гигиена рта.
Подготовка лунки зуба к имплантации.
При планировании зубного протезирования на имплантатах, уже во время удаления зуба/зубов,  необходима специальная подготовка для сохранения объема альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти и оптимизации внутренней структуры костной ткани. Особое внимание следует уделять  максимально щадящей экстракции и обработки альвеолы. Для сокращения сроков подготовки к операции имплантации рекомендуется заполнение лунки костнопластическим материалом и/или наложение на лунку мембраны для направленной регенерации кости. Лучше всего использовать нерезорбируемую мембрану и наложение сближающих (удерживающих) швов без отслоения слизисто-надкостничного лоскута. Если костнопластический материал применяется без мембраны или используется резорбируемая мембрана, то обязательно герметичное ушивание слизистой оболочки над альвеолой.
Срок имплантации после удаления зуба.
Оптимальным можно считать имплантацию  в альвеолу с полностью завершившейся регенерацией, включая заполнение костной тканью всего объема альвеолы, формирование наружной компактной пластинки и нормальной слизистой оболочки. Такое состояние может достигаться в срок от 3-4 до 9-12 месяцев после удаления зуба, в среднем – через 4-6 месяцев.
При сохранении стенок альвеолы и отсутствии патологического процесса в лунке возможна установка имплантатов через 6 недель после удаления зуба.
Если возможно полное устранение патологически измененных тканей и обеспечение полноценной первичной фиксации имплантатов, то допускается выполнение имплантации одномоментно с удалением зуба или до достижения состояния полного завершения регенеративных процессов в лунке удаленного зуба. Допускается выполнение имплантации спустя год и более после удаления зуба.
 Планирование ортопедической конструкции.
В каждой конкретной клинической ситуации конструкция зубного протеза, количество имплантатов, их тип, размер и расположение определяются в зависимости от состояния  костной ткани в области имплантации (высота, ширина и плотность кости) и зубов-антагонистов, т.е индивидуально.
Если дефект зубного ряда заключается в отсутствии одного или двух зубов, то каждый отсутствующий зуб возмещается одним имплантатом и искусственной коронкой.
Если дефект зубного ряда имеет протяженность три и более зуба, то может быть использовано как протезирование одиночными коронками, так и мостовидное протезирование. В составе каждого мостовидного протеза оптимальным вариантом соотношения количества искусственных опорных коронок с опорой на имплантатах  и искусственных фасеток, не имеющих опоры, следует считать 2:1. Не рекомендуется в составе одной зубопротезной конструкции связывать имплантаты и естественные зубы.
При несъемном протезировании с опорой на имплантаты не допускается использовать консольные элементы зубного протеза.
Выбор типа, размера имплантатов и их расположения.
Оптимальным вариантом конструкции следует считать осесимметричные (цилиндрические и конусные) имплантаты.
Оптимальная длина имплантата – 11-14 мм. Реже могут использоваться имплантаты длиной от 5 до 10 мм и длиннее 14 мм.
Рекомендуется использовать имплантаты следующего диаметра: верхние боковые резцы и нижние резцы: оптимальный диаметр – 3,3±0,2 мм.; верхние центральные резцы, клыки и премоляры обеих челюстей: оптимальный диаметр – 4,0±0,2 мм, в качестве исключения можно использовать имплантаты диаметром 3,3±0,2 мм.; моляры обеих челюстей: оптимальный диаметр – не менее 4,0 мм, в качестве исключения можно использовать имплантаты диаметром 3,8±0,2 мм.
При планировании размера имплантата необходимо учесть, что на всех участках поверхности имплантата его должна окружать костная ткань, толщиной не менее 0,5-1 мм. Расстояние между двумя имплантатами должно быть не менее 2-3 мм.
При выборе размера имплантата необходимо учесть, что минимальное расстояние от имплантата до анатомических образований должно быть следующее: от носовой полости и верхнечелюстного синуса – 1 мм или контакт с компактной пластиной дна этих анатомических образований; от нижнечелюстного канала – не менее 1 мм; от ментального отверстия – не менее 1,5 мм. Необходимо учитывать, что при расположении имплантатов в области между ментальными отверстиями их верхушки должны отстоять от нижнего края челюсти не менее чем на  1,5 мм.
Увеличение объема костной ткани.
Если размер альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти не позволяет выполнять установку имплантата, то рекомендуется проводить наращивание объема костной ткани, которое может выполняться одномоментно с имплантацией или как самостоятельная предимплантационная операция.
Диагностическое и временное протезирование.
На всех этапах имплантологического лечения (до и после операции имплантации, во время изготовления постоянной зубопротезной конструкции) пациенту рекомендуется пользоваться временными зубными протезами.
Рекомендуется проводить диагностическое моделирование будущих искусственных зубов. Временные протезы следует считать косметическим и функциональным ориентиром для изготовления постоянных зубопротезных конструкций.
Операция дентальной имплантации.
При операции дентальной имплантации всегда необходимо применение операционных шаблонов. При изготовлении операционных шаблонов: если планируются несъемные конструкции зубных протезов, то центральная точка имплантата (место его прохождения через гребень альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти) должна соответствовать центру искусственной коронки.
Ось имплантата должна быть параллельна соседним имплантатам и естественным зубам или отклоняться от их оси не более чем на 5-7º.
Наружный край имплантата должен располагаться на уровне гребня альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти, выступая из него или погружаясь в него не более чем на 0,5 мм. При использовании имплантатов с эффектом переключения платформ (если начальная часть абатмента имеет меньший диаметр, чем сам имплантат) допустимое погружение имплантата возможно до  1,5 мм от гребня альвеолы.
Необходимо обеспечить достаточную первичную фиксацию имплантата в костной ткани. Оптимальное усилие введения имплантата в кость – 35-40 Н∙см, максимальное – 45-50 Н∙см, минимальное – 25-30 Н∙см.
Срок достижения остеоинтеграции.
В подавляющем большинстве случаев для достижения остеоинтеграции необходим срок 3-4 месяца на нижней челюсти и 4-6 месяцев на верхней челюсти.
При благоприятных клинических условиях может применяться непосредственная нагрузка имплантатов. Для этого необходимо использовать временные зубные протезы с опорой на временный или постоянный абатмент. Обязательными условиями непосредственной нагрузки следует считать: использование имплантата оптимального размера, плотность кости 1-го или 2-го типов по классификации U. Lekholm и G. Zarb (1985), которая предусматривает выделение 5 типов формы альвеолярных отростков челюстей в зависимости от их сохранности или, наоборот, атрофии: А, В, С, D и Е («А» – набольший объем альвеолярного отростка, «Е» – наименьший), а также 4 типа плотности костной ткани: 1, 2, 3 и 4 («1» – самая плотная кость, «4» – самая рыхлая) и объективно подтвержденная высокая первичная стабильность имплантата.
Второй этап имплантации и срок до получения оттиска.
Второй этап имплантации проводится при достижении  остеоинтеграции имплантата, подтвержденной рентгенологическим исследованием и оценкой  стабильности имплантата.
На втором этапе имплантации винт-заглушка имплантата заменяется формирователем десны, который полностью выступает над ее поверхностью и имеет диаметр, соответствующий шейке будущего искусственного зуба или абатмента, несущего конструкцию для фиксации съемного протеза.
При изготовлении несъемных конструкций зубных протезов в косметически значимой зоне (верхние резцы, клыки и премоляры) и/или при условии толщины десны более чем 1,5-2 мм, от установки формирователя десны до получения оттиска рекомендуется срок 3-4 недели. При условии толщины десны не более чем 1,5-2 мм в области верхних моляров и всех нижних зубов, а также при всех видах съемного протезирования, срок от установки формирователя десны до получения оттиска должен составлять 1-2 недели. Кроме того, возможно формирование десны временными коронками с опорой на временный или постоянный абатмент.
Клинико-лабораторные этапы изготовления зубных протезов с опорой на имплантаты.
Оттиск (слепок) с имплантата получают при помощи оттискных (слепочных) модулей (трансферов). Если имплантаты параллельны между собой или угол отклонения не превышает 5-7º, то используется техника закрытой ложки (стандартная оттискная (слепочная) ложка и  силиконовый материал). Если имплантаты отклоняются друг от друга более чем на 5-7º, то используется техника открытой оттискной (слепочной) ложки с предварительным изготовлением перфорированной индивидуальной ложки.
При изготовлении рабочей модели челюстей рекомендуется использование десневой маски.
В качестве несъемных конструкций с опорой на имплантаты могут применяться протезы из композитных материалов, металлокерамические и металлопластмассовые протезы (с опорой на металлические абатменты), а также безметалловая керамика (с фиксацией к абатментам из оксида циркония и его аналогов).
Выбор абатментов осуществляется из стандартных вариантов фабричного изготовления с возможностью их индивидуальной коррекции, либо абатменты изготавливаются индивидуально методом литья или фрезеровки.
При протезировании на имплантатах с использованием мостовидных, необходимо уменьшение площади и выраженности рельефа окклюзионной поверхности премоляров и моляров.
Конструкция зубного протеза должна обеспечивать возможность полноценного гигиенического ухода.
Особое внимание необходимо обращать на усилия при закручивании формирователя десны, оттискного (слепочного) модуля и абатмента. Как правило, во время примерок данная процедура выполняется с усилием 15-25 Н∙см. Финишная фиксация абатментов осуществляется с усилием 30-35 Н∙см.
Фиксация несъемных протезов к абатментам осуществляется на цемент,  либо при помощи трансокклюзионных или боковых винтов. Перед фиксацией искусственной коронки нужно изолировать центральный винт абатмента.
Первую фиксацию несъемного протеза рекомендуется выполнять на временный цемент. Фиксация на постоянный цемент возможна через 1-2 месяца, также возможно постоянное ведение пациентов с несъемными конструкциями на имплантатах только на временном цементе, но при этом пациент должен быть проинформирован об этом. Перед фиксацией несъемной ортопедической конструкции на постоянный цемент при необходимости можно выкрутить абатмент, подвергнуть все компоненты конструкции очистке и контролю, после чего производится фиксация абатмента и искусственной коронки.
Динамическое наблюдение за результатами лечения.
Контрольные осмотры пациента рекомендуется проводить через месяц и через полгода после фиксации ортопедической конструкции. Последующий динамический контроль состояния имплантатов и зубных протезов рекомендуется выполнять  1 раз в 6 месяцев. При каждом контрольном осмотре определяется гигиеническое состояние рта и ортопедической конструкций, состояние десны вокруг каждого имплантата, окклюзионные взаимоотношения, оценивается стабильность каждого имплантата и делается рентгеновский снимок. При каждом контрольном посещении пациента рекомендуется проводить профессиональную гигиену полости рта.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абакаров СИ. Современные конструкции несъемных зубных протезов: Учеб. пособие. — М., 1994. — 95 с.
2. Асланов К.Л. Осложнения при применении мостовидных протезов и меры по их профилактике: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 1984. — 22 с.
3. Большаков Г.В. Одонтопрепарирование. — Саратов,1983. — 272 с.
4. Большаков Г.В. Подготовка зубов к пломбированию и протезированию. — М.: Медицина, 1983. — 112 с.
5. Бушан М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. — Кишинев, 1983. — 301 с.
6. Гаврилов Е.И. Теория и клиника протезирования частичными съемными протезами. — М.: Медицина, 1973. — 367 с.
7. Гаврилов Е.И. Протез и протезное ложе. — М., 1979. — 264 с.
8. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология: Учебник — М.: Медицина, 1984. — 576 с.
9. Гончаренко А.Д. Потребность в ортопедическом лечении съемными пластиночными протезами среди сельского населения // Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России. — М., 2000. — С. 394—395.
10. Дойников А.И. Замещение дефектов зубных рядов мостовидными протезами // Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. Л.В. Ильиной-Маркосян. — М., 1974. — С. 88—132.
11. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д. Нормализация окклюзии: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1986. — 288 с.
12. Иванов С.Ю. Стоматологическая имплантология – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 296 с.
13. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов. — М., 1996. — 175 с.
14. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З. Ортопедическая стоматология: Учебник. — Изд. 2-е доп. — М.: Медицина, 2001. — 624 с.
15. Копейкин В.Н.,  Миргазизов М.З.,  Малый А.Ю.Ошибки в ортопедической стоматологии: Профессиональные и медико-правовые аспекты. — М., 2002. — 240 с.
16. Кулаков А.А., Лосев Ф.Ф., Гветадзе Р.Ш. Зубная имплантация: основные принципы, современные достижения. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 152 с.
17. Курляндский В.Ю. Керамические и цельнолитые несъемные зубные протезы. — М., 1978. — 176 с.
18. Курляндский В.Ю.  Ортопедическая стоматология: Учебник. — М.: Медицина, 1977. — 488 с.
19. Леманн К.М., Хельвиг Э. Основы терапевтической и ортопедической стоматологии: Пер. с нем. — Львов: ГалДент, 1999. — 298 с.
20. Малый А.Ю. Влияние металлокерамических протезов на кровообращение в краевом пародонте: Дис…. канд. мед. наук. — М., 1989. — 138 с.
21. Малый А.Ю. Медико-правовое обоснование врачебных стандартов оказания медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии: Дис…. д-ра мед. наук. — М., 2001. — 272 с.
22. Миликевич В.Ю. Профилактика осложнений при дефектах коронок жевательных зубов и зубных рядов: Автореф. дис…д-ра мед. наук. — М., 1984. — 31 с.
23. МКБ-С: Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10: Пер. с англ. / ВОЗ / Науч. ред. А.Г. Колесник. — 3-е изд. — М.: Медицина, 1997. — VIII. — 248 с.
24. Мушеев И.У., Олесова В.Н., Фрамович О.З. Практическая дентальная имплантология – М.: Парадиз, 2000. – 266 с.
25. Никольский В.Ю. Дентальная имплантология: Учебное пособие, рекомендованное, 2006. – УМО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. – Москва: МИА. – 170 с.
26. Параскевич В.Л. Дентальная имплантология. Основы теории и практики. – Минск: ООО «Юнипресс», 2002. – 368 с.
27. Перзашкевич Л.М., Стрекалова И.М., Липшиц Д.Н., Иванов А.В. Опирающиеся зубные протезы. — М., 1974. — 73 с.
28. Пономарева В.А. Механизмы развития и способы устранения зубочелюстных деформаций. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1974. — 112 с.
29. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 03 июня 1985 г. № 884 «О мерах по повышению эффективности оказания ортопедической стоматологической помощи населению / Стоматологическая служба в нормативных документах. — М.: «ЕВА-пресс», 1998. — С. 384—409.
30. Робустова Т.Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты) – М.: Медицина, 2003. – 560 с.
31. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н. Копейкина. — М., 1993. — 496 с.
32. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. Л.В. Ильиной-Маркосян. — М., 1974. — 568 с.
33. Рыбаков А.И., Базиян Г.В. Эпидемиология стоматологических заболеваний и пути их профилактики. — М., 1973. — 320 с.
34. Рубин Л.Р. Электроодонтодиагностика. — М.: Медицина, 1976. — 136 с.
35. Сальников А.Н. Профилактика осложнений после протезирования концевых дефектов зубных рядов: Дис…. канд. мед. наук. — М., 1991. — 164 с.
36. Семенюк В.М., Вагнер В.Д., Онгоев П.А. Стоматология ортопедическая в вопросах и ответах. — М: Мед. книга — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000. — 180 с.
37. Справочник по стоматологии / Под ред. В.М. Безрукова. — М.: Медицина, 1998. — 656 с.
38. Справочник стоматолога-ортопеда / Под ред. М.Г. Бушана. — Кишинев, 1988. — 428 с.
39. Стоматологическая заболеваемость населения России / Под ред. Э.М. Кузьминой. — М., 1999. — 228 с.
40. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии: Руководство. — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1996. — 276 с.
41. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубое В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. — СПб: Фолиант, 1999. — 512 с.
42. Brand   H.   Einfuehrung   in   die   Implantologie.   — Muenchen etc., 1996. — 168 S.
43. Cronstrom R., Rene N., Owall В., Blomqvist A. The Swedish patient insurance scheme and guarantee insurance for prosthodontic treatment // Int. Dental J. — 1992. — Vol. 42. — P. 113—118.
44. Einheitlicher Bewertungsmassstab fuer Zahnaerztliche Leistungen (BEMA): Aktuelle Ergaenzungen. Stand 01.01.1999. — Herne, 1999. — 214 S.
45. Gebuehrenordnung fuer das Zentrum fuer Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde No 415.436 vom 28.09.1994. — Zuerich, 1994. — 27 S.
46. Gebuehrenordnung  fuer  Zahnaerzte   (GOZ).   Stand 02.01.2002. — Koeln, 2002. — 72 S.
47. Heners M. Die Bedeutung allgemein anerkannten Regeln und ihrer Kriterien fuer die Qualitaetsdiskus-sion in der Zahnheilkunde. // Dtsch.zahnaerztl/Zt-schr. — 1991. — Bd. 46. — S. 262.
48. Kerschbaum Th., Micheelis W., Fischbach H. Pro-thetische Versorgung in Ostdeutschland: Eine bevoe-lkerungsrepraesentative Untersuchung bei 35 bis 54-Jae-hrigen // Dtsch.zahnaerztl.Ztschr. — 1996. — Bd. 51. — S. 452—455.
49. Kerschbaum Th., Micheelis W., Fischbach H., von Thun P. Prothetische Versorgung in der Bundesrepub-lik Deutschland: Eine bevoelkerungsrepraesentative Untersuchung bei 35 bis 54-Jaehrigen. // Dtsch/zah-naerztl.Ztschr. — 1994. — Bd. 49. — S. 900—994.
50. Koslowski P. Aerztliches Engagement und rationale Entscheidungsregeln // Dtsch.zahnaerztl.Ztschr.. — 1991. — Bd. 46. — S. 182—185.
51. Lang N.P. Checkliste zahnaertzliche Bahandlungspla-nung. — Stuttgart — N.Y., 1988. — 213 S.
52. Miller A.J., Brunelle J.A., Carlos J.P., Brown L.J., Loe H. Oral Health of United States Adults: National Findings. — US Department of Health and Human Services, Public Health Services, National Institute of Health. — 1987. — 112 P.
53. Oral heals surveys. Basic methods. — Geneva: WHO, 1987. — 512 p.
54. Pahnke D., Schwanewede H. Das ORATEL-Projekt: Qualitaetssicherung und Entscheidungsunterstuetzung // Qualitaetssicherung in der Zahnheilkunde. — Heidel berg, 1995. — S. 77—90.
55. Qualitaetsrichtlinien fuer zahnmedizimsche Arbeiten. — Bern: SSO, 1999. — 193 S.
56. Qualitaetssicherung in der Zahnheilkunde. — Heidel berg, 1995. — 167 S.
57. Richtlinie fuer die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen. Gueltig ab 16.01.1994 / R.H. Schoenfeldro Die Abrechnungsbuch fuer die Zahnaerztliche Praxis. — Hannover, 1995. — S. 203—208.
58. Seznam zdravotnich vykonu s bodovymi hodnotami 1998. — Praha, 1998. — 623 P.
59. Sinha M. Qualitaet und Wirtschaftlichkeit in der zahnmedizinischen Versorgung // Beitraege zur Qualitaet ssicherung in der Zahnmedizin. — Baden-Baden, 1993. — S. 38—50.
60. Weber Th. Zahnmedizin. — Stuttgart — N.Y., Thieme, 1999. — 436 S.
61. Wirksamkeit und Effektivitaet in der Zahnheilkunde: neue Konzepte in der Diagnostik und Therapie.- Hei delberg, 1997. — 106 S.