Что чаще всего является причиной большинства диагностических ошибок

ЛЕКЦИЯ N 12

ТЕМА: ПРАВОВАЯ И ДЕОНТОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
ВРАЧЕБНЫХ

ОШИБОК И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ В МЕДИЦИНЕ.

ЮРИДИЧЕСКОЕ И НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ
ЗНАЧЕНИЕ

МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ.

В очень сложной и ответственной
профессиональной врачебной деятельности,
могут встречаться случаи неблагоприятных
исходов медицинского вмешательства.
Чаще всего они обусловливаются тяжестью
самого заболевания или травмы,
индивидуальными особенностями организма,
поздней, не зависящей от врача, диагностикой
и , отсюда, запоздалым началом лечения.
Но иногда неблагоприятные исходы
медицинского вмешательства оказываются
следствием неправильной оценки
клинической симптоматики или неправильных
лечебных действий. В этих случаях
речь идет о ВРАЧЕБНЫХ ОШИБКАХ.

Большая медицинская энциклопедия
определяет врачебную ошибку , как
ошибку врача при исполнении своих
профессиональных обязанностей,
являющуюся следствием добросовестного
заблуждения и не содержащую состава
преступления или признаков проступков.
/Давыдовский И.В. с соавт.»Врачебные
ошибки» БМЭ-М 1976. т.4. С 442-444 /.

Следовательно, основным содержанием
понятия «врачебная ошибка»,
является ДОБРОСОВЕСТНОЕ ЗАБЛУЖДЕНИЕ
ВРАЧА в своих суждениях и действиях.
Это означает, что в конкретном случае
врач убежден, что он прав. При этом он
делает так, как требуется, делает
добросовестно. И все-таки ошибается.
Почему? Различают объективные и
субъективные причины врачебных ошибок.

Объективные причины не зависят от
уровня подготовки и квалификации врача.
При их наличии врачебная ошибка может
возникнуть и тогда, когда врач использует
все имеющиеся возможности для ее
предупреждения. К ОБЪЕКТИВНЫМ причинам
появления

врачебных ошибок относят: — недостаточное
развитие самой медицины, как науки /
имеется ввиду недостаточная изученность
этиологии, патогенеза, клинического
течения ряда заболеваний /,

— объективные трудности диагностики
/ необычное течение заболевания или
патологического процесса, наличие у
одного больного нескольких конкурирующих
заболеваний, тяжелое бессознательное
состояние больного и отсутствие времени
на обследование, отсутствие требующейся
диагностической аппаратуры /.

К СУБЪЕКТИВНЫМ причинам врачебных
ошибок, зависящих от личности врача и
степени его профессиональной подготовки,
относятся:- недостаточный практический
опыт и связанные с этим недооценка или
переоценка анамнестических данных,
результатов клинического наблюдения,
лабораторных и инструментальных методов
исследования, а так же переоценка врачом
своих знаний и возможностей.

Практика показывает, что опытные
врачи ошибаются только в очень сложных
случаях, а молодые врачи ошибаются и
тогда, когда случай следует считать
типичным.

ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА — категория не
юридическая. В действиях врача, приведших
к врачебной ошибке, не содержится
признаков преступления или проступка,
т.е. общественно опасных деяний в форме
действия или бездействия, причинивших
существенный /для преступления/ или
несущественный /для проступка/ вред,
охраняемым законом правам и интересам
личности, в частности — здоровью и
жизни. Поэтому за ошибку врач не может
быть привлечен ни к уголовной, ни к
дисциплинарной ответственности. В
полной мере это относится лишь к врачебным
ошибкам, имеющим в своей основе
ОБЪЕКТИВНЫЕ причины. Если же причины
являются СУБЪЕКТИВНЫМИ, т.е. связанные
с личностными или профессиональными
качествами врача, то прежде чем его
неправильные действия признать
ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКОЙ, необходимо исключить
элементы небрежности и халатности, или
таких недостаточных знаний, которые
могут считаться медицинским невежеством.
Нельзя называть врачебной ошибкой
дефекты медицинской деятельности,
вызванные недобросовестными действиями
врача или неисполнением им своих
возможностей и возможностей лечебного
учреждения.

Все врачебные ошибки можно разделить
на следующие группы:

— диагностические ошибки,

— ошибки в выборе метода и проведения
лечения,

— ошибки в организации медицинской
помощи,

— ошибки в ведении медицинской
документации.

Некоторые авторы / Н.И. Краковский и
Ю.Я. Грицман » Хирургические ошибки
» М. Медицина, 1976 -С 19 /, предлагают
выделить еще один вид врачебных ошибок,
которые они назвали, ошибками в
поведении медицинского персонала.
Ошибки этого рода целиком относятся к
ошибкам деонтологического характера.

Говоря о проблеме врачебных ошибок
в целом И.А. Кассирский пишет:»
Врачебные ошибки — это серьезная и
всегда актуальная проблема врачевания.
Надо признать, что как бы ни было хорошо
поставлено медицинское дело, нельзя
представить себе врача, уже имеющего
за плечами большой научно-практический
стаж, с прекрасной клинической школой,
очень внимательного и серьезного, —
который в своей деятельности мог бы
безошибочно определить любое заболевание
и столь же безошибочно лечить его,
делать идеальные операции… Ошибки —
неизбежные и печальные издержки врачебной
деятельности, ошибки — это всегда плохо,
и единственное оптимальное, что
вытекает из трагедии врачебных ошибок
это то, что они по диалектике вещей
учат и помогают тому, что бы их не было.
Они несут в существе своем науку о том,
как не ошибаться и виновен не тот врач,
кто допускает ошибку, а тот, кто не
свободен от трусости отстаивать ее «.
/ Кассирский И.А. » О врачевании »
— М. Медицина. 1970 С.- 27 /.

Из сказанного можно выделить два
важных положения. Во-первых, признание
того, что врачебные ошибки неизбежны
во врачебной деятельности, поскольку
они вызываются не только субъективными
но и объективными причинами. И, во-вторых,
каждая врачебная ошибка должна
анализироваться и изучаться с тем, чтобы
она сама стала источником предупреждения
других ошибок. В нашей стране разработана
и применяется система анализа врачебных
действий вообще и врачебных ошибок в
частности, в форме клинико-анатомических
конференций.

Практика показывает, что в значительном
проценте случаев претензии к врачам и
среднему медицинскому персоналу
обусловлены, прежде всего, неправильным
поведением медицинского персонала по
отношению к больным, нарушением ими
деонтологических норм и правил.

Проанализируем, отмеченные выше
группы врачебных ошибок.

Диагностические ошибки.

Диагностические ошибки являются
самыми частыми. Формирование клинического
диагноза — весьма сложная и многокомпонентная
задача, решение которой основывается
с одной стороны, на знании врачом
этиологии, патогенеза, клинических и
патоморфологических проявлений
заболеваний и патологических процессов,
с другой стороны, на учете индивидуальных
особенностей их течения у данного
конкретного больного. Наиболее частой
причиной диагностических ошибок являются
ОБЪЕКТИВНЫЕ трудности, а иногда и
невозможность ранней диагностики
заболевания.

Многие болезненные процессы имеют
длительное течение со значительным по
времени латентным периодом, и
практически, бессимптомным течением.
Это относится к злокачественным
новообразованиям, хроническим отравлениям
и.т.п.

Большие диагностические трудности
возникают и при молниеносном течении
болезней. Как указывалось, объективными
причинами врачебных ошибок могут быть
атипичное течение заболевания или
комбинированные конкурирующие
заболевания, тяжелое состояние больного
при недостаточном на обследование
времени. Значительно затрудняет
диагностику алкогольное опьянение
больного, которое может маскировать
или извращать симптоматику заболевания
или травмы.

Причинами диагностических ошибок
могут быть недооценка или переоценка
анамнестических данных, жалоб больного,
результатов лабораторных и инструментальных
методов исследований. Однако эти причины
нельзя рассматривать как объективные,
ибо они упираются в недостаток
квалификации и опыта врача.

Приведу примеры некоторых диагностических
ошибок:

— У мальчика 10 лет появились боли в
животе, тошнота, повторная рвота, жидкий
водянистый стул. На другой день в каловых
массах появилась примесь слизи,
температура тела повысилась до 38 град.
Начало заболевания родители и мальчик
связывали с приемом пищи в столовой.
Через два дня ребенок был госпитализирован.
Предъявлял жалобы на разлитые боли в
животе. При осмотре отмечено, что живот
несколько напряжен, отмечается
болезненность во всех отделах. Признаки
раздражения брюшины отсутствуют. После
стула живот стал мягче, боли
локализовались по ходу восходящего и
нисходящего отделов кишечника. В крови
лейкоцитоз / 16 500 / СОЭ- 155 мм / час.
Выставлен диагноз:- острый

гастроэнтерит. Назначено консервативное
лечение. В дальнейшем состояние мальчика
не улучшилось. На третий день стационарного
лечения мальчик был осмотрен хирургом,
который исключил острые хирургические
заболевания, однако на следующий день
предложил перевести мальчика в
хирургическое отделение. Состояние
ребенка ухудшилось, появились признаки
перитонита. Произведена лапаротомия.
В брюшной полости обнаружен жидкий
гной. Источником перитонита оказался
гангренозно измененный аппендикс,
расположенный в полости малого таза,
в инфильтрате между слепой и сигмовидной
кишками. Спасти мальчика не удалось. По
заключению судебно-медицинской экспертной
комиссии причиной поздней диагностики
аппендицита явилось его атипичное
течение, обусловленное необычным
расположением червеобразного отростка
в полости малого таза.

В другом случае у женщины 76 лет
флегманозный аппендицит с инфильтрацией
окружающих тканей был ошибочно принят
за раковую опухоль слепой кишки. Этому
во многом способствовало атипичное
подострое течение болезни, повторные
рвоты, похудание больной, отсутствие
характерных симптомов раздражения
брюшины, при наличии четко определяемого
пальпаторно опухолевидного образования
в правой подвздошной области и явлений
кишечной непроходимости. Женщину
оперировали дважды. Первая операция —
паллиативная » формирование илиостомы
» Вторая радикальная — резекция толстой
кишки. Правильный диагноз был установлен
после исследования биопсийного материала
и на основании данных секционного
материала т.к. больная погибла в
результате сепсиса, явившегося осложнением
высокотравматичной операции.

Данный пример приведен как пример,
диагностической ошибки. Однако, при
более серьезном подходе здесь можно
обнаружить нарушение действующих
инструкций — в частности, больную нельзя
было брать на операцию без данных биопсии
т.к. состояние пациентки позволяло не
брать ее на операционный стол в экстренном
порядке. То есть в данном случае можно
было бы говорить об имевшем место,
врачебном преступлении. Категория
проступка не подходит т.к. ошибка
диагностики повлекла тяжкое последствие
— смерть.

Соседние файлы в папке Pravo

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Based on his own many years’ investigations and reviews of the literature, the author analyzes the reasons which most commonly lead to diagnostic errors in therapeutical practice. The are errors are made while examining every three or four patients at prehospital institutions; one or the other of shortcomings and errors revealed in every four or five cases at hospitals. Scientific and technological revolution by its very progressive nature is attended by not only more accurate diagnosis, but by errors due to the fact that the physicians underestimate patients’ history data and physical examinations and overrate laboratory and instrumental studies. The pathomorphism of diseases and increased polymorbidity in today’s patient is not taken into account. This all is in turn caused by the lack of thinking and the personal traits of one or another physician rather than ignorance. The problem of medical errors and their prevention should be the focus of attention at medical educational establishments, postgraduate training courses, medical forums, and at pages of medical periodicals.

Н.В. Эльштейн, проф., доктор мед. наук, заслуженный врач, лауреат Государственной премии Эстонии, интернист, Таллинн
N.V. Elshtein, professor, МD, internist, Estonia

В медицинской литературе под врачебной ошибкой понимают действия врача, имеющие в своей основе несовершенство современной медицинской науки, объективные условия работы, недостаточную квалификацию или неспособность использовать имеющиеся знания. К этому определению, наиболее часто использовавшемуся за последние десятилетия, мною добавлено одно слово: бездействие [1, 2]. В конечном счете одни и те же причины могут приводить как к неправильному действию, так и к бездействию. Причем на основе имеющегося 25-летнего опыта работы интернистом в системе судебномедицинской экспертизы Эстонии можно сделать заключение, что бездействие является причиной жалоб и возбуждения судебных дел против врачей гораздо чаще, чем те или иные действия.
   Определяющим признаком ошибки является невозможность для данного врача предусмотреть и предотвратить ее последствия. Поэтому вне зависимости от исхода за ошибку врач в уголовном порядке обычно не наказуем. Уголовные кодексы всех бывших республик СССР, а также многих других государств не содержали понятия «врачебная ошибка». Подобный подход в мировой практике не является, однако, общепринятым. Так, в США, Германии, Франции и некоторых других странах пациенты и их родственники требуют от врачей материальной компенсации за дефекты обследования, диагностики и лечения. Поэтому во многих странах принято страхование врачей на случай привлечения их к материальной ответственности. В США, например, эта цифра достигает миллиардов долларов.
   Материальная оценка ошибок медицинской помощи планируется и в России.
   Касается она, однако, взаимопретензий поликлиник и больниц [3]. Отсюда просматривается прямой путь к предъявлению соответствующих претензий конкретному врачу. Симптоматично издание в 1997 г. «Аналитического обзора по защите прав пациентов в промышленно развитых странах» [4].
   В то же время ошибка не относится к категории морали, что вытекает из рассуждений отдельных авторов [5]. Безусловно, стать врачом, будучи безразличным к людям или не стремясь повышать свою квалификацию, безнравственно. Не случайно в тибетской медицине нет понятия «плохой врач». Плохой — значит не врач. Оценка ошибки требует тем не менее научного подхода. В тех случаях, когда в ее основе находится аморальность врача, — это уже не ошибка и квалификация здесь иная.
   Анализируя характер и причины диагностических ошибок, нужно исходить из конкретных условий, в которых они были допущены. Четко дифференцировать ошибки от несчастных случаев и врачебных преступлений иногда бывает крайне сложно. При неясных и спорных обстоятельствах приходится прибегать к высококвалифицированной судебно-медицинской экспертизе. Окончательное решение по таким случаям выносят юридические инстанции.
   Ошибки, имеющие в своей основе несовершенство медицинской науки, встречаются даже у опытного врача, так как ему приходится консультировать наиболее тяжелых и сложных в диагностическом отношении больных. В аналогичном положении, очевидно, оказываются и авторитетные клиники. В Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена было прооперировано 85 больных с предоперационным диагнозом «рак легкого», у которых оказались хроническая пневмония, туберкулез, доброкачественные опухоли и др. Все эти больные до операции были в институте хорошо обследованы и тем не менее ошибки не удалось предотвратить [6].
   К объективным обстоятельствам, ведущим к ошибке, следует отнести условия, при которых нет возможности или средств для проведения того или иного исследования или вмешательства (например, невозможность при отсутствии эндоскопов диагностировать некоторые формы рака желудка и бронхов).
   Из существенных объективных причин ошибок следует отметить непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и практической медицины, в связи с чем меняются взгляды на этиологию, патогенез, понимание сущности болезней. Ограничусь одним примером. Еще в первой четверти XX столетия к неврозам относили эпилепсию, эклампсию, болезнь Паркинсона и др. В 1994 г. опубликована статья Д.С. Саркисова [7], вообще отрицающего возможность существования функциональных заболеваний внутренних органов.
   Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее многочисленны и особенно ответственны по своей интерпретации. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, решается исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования.
   Существует множество классификаций ошибок диагностики. В литературе на русском языке большинство классификаций опирается на давнее, но простое разделение причин на объективные и субъективные [8]. Высказывают тем не менее мнение, что в основе объективных причин находятся своевременно не предотвращенные или не осознанные субъективные факторы.
   R.K. Riegelman [9], написавший интересную, хотя не бесспорную книгу по рассматриваемой проблеме, считает, что ошибки допускаются по двум причинам: неведению и недомыслию, при этом чаще встречаются последние. Таким образом, автор рассматривает причины ошибок по существу только как субъективные. Не разделяя в полной мере эту точку зрения, все же отметим, что, по мнению многих исследователей, на долю субъективного фактора приходится 60 — 70% причин диагностических ошибок. По данным А.А. Дзизинского [10], на нелогичное осмысление полученных данных приходится 26% причин диагностических ошибок в поликлинике и 22% — в стационаре. Однако к этим показателям следует приплюсовать соответственно 10 и 8% ошибок, обусловленных переоценкой или недооценкой лабораторно-инструментальных методов и консультаций. На них также указывает автор, но в основе и этих ошибок чаще всего находятся недостатки мышления.

Поэтому неверно связывать субъективные причины диагностических ошибок лишь с квалификацией врачей. Бесспорно, трудно переоценить значение знаний для правильной диагностики. Но знания — это не просто подготовка врача, это и способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом зависящая от индивидуальных особенностей, интеллекта и характера человека.

   
    Известны врачи, отлично знающие пропедевтику и симптоматику внутренних болезней и тем не менее лишенные синтетического мышления или не умеющие при наличии у пациента нескольких болезней определить, какая является основной. Едва ли в этих случаях можно говорить об отсутствии знаний.
   Значительную опасность представляют так называемые внушенные диагнозы, во многом также зависящие от характера врача. Речь идет о заведомом «настрое» на определенное заболевание, вызванном специальным к нему интересом врача, психологическим «давлением» заключения консультанта или авторитетного учреждения, влиянием эпидемиологической обстановки (в период эпидемии гриппа этот диагноз выставляют большинству пациентов с повышенной температурой, среди которых оказываются больные ангиной, плевритом, менингитом и др.) или увлечением недавно описанными нозологическими формами (вспомним легкость и частоту, с которой в свое время немотивированно ставились диагнозы «коллагеноз», «диэнцефальный синдром» и т.п.).
   К этой категории ошибок примыкают и те, которые зависят от предвзятого, положительного или отрицательного, отношения к пациенту (вера, что врач не может заболеть СПИДом, трактовка бессознательного состояния у больного алкоголизмом как связанного только с алкогольной интоксикацией и т.п. ).
   Большую роль играет присущая многим людям особенность психики, проявляющаяся в отборе фактов, подтверждающих, а не противоречащих сложившемуся мнению. В этих случаях врач попросту игнорирует не укладывающиеся в имеющуюся у него концепцию симптомы или данные исследований.

Молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, более опытные — из-за его переоценки и снижения квалификации.

   Успехи диагностики часто зависят также от способности учитывать общие тенденции развития и изменения патологии. Многие наблюдения свидетельствуют о том, что по мере увеличения возраста больных диагностические трудности возрастают, увеличивается и количество ошибок. Особую роль при этом играет растущая с возрастом полиморбидность [11, 12].
   Однако в наибольшей степени на диагностическом процессе сказывается влияние научно-технической революции. Значение ее трудно переоценить. Но нельзя не учитывать ее нежелательных эффектов.
   Растет число специалистов (кстати, хороших), кругозор которых ограничен диаметром трубки, используемой для изучения облюбованного ими органа. Демонстративен пример, приведенный И. Мадьяром [13].
   Если ведущими жалобами больного являются слабость, утомляемость, раздражительность и потеря массы тела, то эндокринолог прежде всего заподозрит гипертиреоз, гастроэнтеролог — латентный хронический гепатит, онколог -опухоль, а психиатр — невроз. В итоге может выясниться, что у пациента сахарный диабет.
   Успехи точных наук, высокая техническая оснащенность лечебных учреждений облегчают диагностический процесс. Как известно, С.П. Боткин высказал мысль, что был бы рад, если ему удалось бы добиться совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов в 30% случаев. В начале века (1912 г.) в Бостоне, например, прижизненные и посмертные диагнозы совпали уже в двух из трех случаев [14]. За последние десятилетия в терапевтических отделениях этот показатель приближается к 70%. Прогресс налицо.
   Развитие специализации выявило, однако, и противоположную тенденцию. По данным разных авторов, несовпадение поликлинических и стационарных диагнозов в 60-х годах колебалось у терапевтов в пределах 7 — 17%. Когда же были открыты специализированные отделения, этот показатель вырос в 1,5 — 2 раза и более [15].
   Чем больше «ножницы» между диагностическими возможностями поликлиники, с одной стороны, и специализированного отделения (центра), с другой, тем, естественно, показатели совпадения диагноза ниже. Чем выше уровень диагностики в стационаре и чем более тяжелые больные поступают, тем чаще расхождения диагнозов направления и клинических. Следует также учесть, что при более глубоком подходе и современном обследовании больных выясняется, что за ранее расширительно толковавшимися гломерулонефритом, полиартритом, гепатитом и др, скрывается не одно, а несколько разных по этиологии и патотенезу заболеваний.
   К началу XIX века было известно около 1 тыс. болезней, сейчас их насчитывают, по данным ВОЗ, более 30 тыс.
   Ряд болезней (хромосомные, периодическая, болезнь Лайма и некоторые другие) расшифрованы лишь за последние десятилетия. Достижения фармацевтической промышленности, постарение населения, изменения реактивности организма и другие факторы изменили характер течения ранее более или менее «стандартно» текущих заболеваний. Между тем патоморфоз заболеваний недооценивается, и относится это к большинству из них: туберкулезу и неврозам, злокачественным опухолям, ревматизму и др. На этом фоне в чем-то наше мышление сохраняет ригидность, консервативность, неспособность не теоретически, а на деле повседневно помнить, что мы имеем дело с изменившимися реактивностью, клинической симптоматикой, течением болезней. Значение ранней и своевременной диагностики трудно переоценить. Однако в одной из английских публикаций высказано мнение, что техника обследования достигла такого уровня, что признать кого-либо здоровым стало невозможно. В этом ироническом высказывании содержится немалая доля правды. По материалам некоторых массовых обследований взрослого населения в 50% случаев выявлены чисто клинические отклонения от нормы, в 25% — отклонения в лабораторных показателях и в 25% — рентгенологические отклонения (16, 17).
   Не случайна поэтому попытка как-то ограничить круг тех болезней, которые сегодняший врач в силах охватить. White и Geschichter [18] считают, что 200 болезней составляют 98% всей заболеваемости современных людей, при этом 18 общих симптомов, 28 физикальных и 6 лабораторных тестов вполне достаточны для их распознавания. Такое сужение проблемы (на наш взгляд, чрезмерное) служит в то же время известной первоосновой для машинной диагностики. К сожалению, встречаются врачи, у которых номенклатура диагнозов исчисляется не 30 тыс. (как упоминалось ранее) и даже не 200 болезнями.
   При неясных симптомах у пациента пожилого возраста все объясняется атеросклерозом, молодого или среднего возраста — неврозом, при болезнях органов пищеварения — хроническим панкреатитом, заменившим хронический гастрит, игравший долгие годы роль спасательного круга в гастроэнтерологии и т.д. Для каждого времени нужно знать, какие диагнозы следует ставить с осторожностью, не поддаваясь моде.
   Некоторые врачи думают, что большинство ошибок диагностики обусловлено редкими болезнями. Это не так. Не распознают часто встречающиеся, но изменившие свое течение болезни — злокачественные опухоли, инфаркт миокарда, инфекционные болезни [19, 20].
   Редкое и редко диагностируемое заболевания — не одно и то же. Болезнь может носить относительно распространенный характер и все же быть редко или трудно диагностируемой. Единственным критерием отнесения болезни к редкой является анализ статистики заболеваемости. Что касается труднодиагностируемых болезней, то судить об их частоте можно при сличении диагнозов направления в стационар и клинических, а также клинических и секционных. Необычные симптомы распространенных болезней чаще ведут к ошибкам, чем редкие заболевания. Наличие симптома может свидетельствовать в пользу предполагаемой болезни, отсутствие его последнюю не исключает.
   В англо-американской литературе нередко упоминается диагностическое правило W. Sutton, смысл которого сводится к отказу от усложненных поисков редких диагнозов. Упомянутая фамилия принадлежит не врачу и не ученому. Оказывается, это один из самых известных в истории Англии взломщиков банковских сейфов. Когда его, наконец, удалось задержать, на вопрос журналистов, что его так притягивало к сейфам, последовал немедленный ответ: «Чаще всего там находятся деньги».
   Путь к диагнозу должен проходить через более простые концепции. Например, при болях в правой гипогастральной области, перед тем как думать о дивертикулите или терминальном илеите, надо исключить аппендицит.

В медицине диагностика — это не только способность поставить правильный диагноз, но и основанная на знании уверенность, что у больного нет той или иной болезни. Умение отказаться от диагноза дается иногда труднее, чем возможность его поставить.

   Известно, что около 80% терапевтических больных начинают и заканчивают лечение в поликлиниках. Поэтому разъяснять значимость правильной диагностики на этом этапе нет необходимости. Исследования, как наши, так и многих других авторов, свидетельствуют о том, что те или иные ошибки диагностики на добольничном этапе имеют место у каждого третьего — четвертого больного.
   Полагают, что и на фоне технических достижений медицины диагноз устанавливается по данным анамнеза приблизительно более чем в 50% случаев, на основании физикального обследования — примерно в 30% и по лабораторно-инструментальным данным — в 15 — 20%. В небольшом проценте случаев (чаще называют цифры 3 — 5) диагноз может остаться неясным даже после вскрытия. На основе обзорных материалов M. Boers [21] приводит показатель 4 — 8%, увязывая его с дефектами аутопсии и последующих исследований.
   Этим соотношениям полностью созвучны и утверждения L. Pagliaro и L. Pasta [22], отметивших, что, например, при заболеваниях печени лабораторные исследования способствуют постановке правильного диагноза лишь у 10 — 18% больных. Работы последних десятилетий подтвердили с помощью ЭВМ утверждение B.G.A. Moynihan, сделанное в начале века (1905 г.), о том, что при тщательно собранном анамнезе диагноз язвенной болезни можно поставить более чем у 70% больных [23]. Разумеется, если при этом анамнез правильно интерпретировать.
   Трудно в полной мере принять утверждение M. Hahn [24], что для практических врачей общение с пациентами «Тerra incognita», но при сборе анамнеза и выявляется больше всего дефектов. Думается, что причин тут несколько: присущая многим людям неспособность формулировать свои мысли (вопросы), неумение выслушивать ответы, спешка и, что немаловажно, подсознательная вера в то, что в настоящее время разговор с больным, его ощущения и их динамика могут дать меньше, чем более «объективные» методы диагностики — лабораторно-аппаратные. Анамнез стал наибольшей жертвой последних.
   Что касается физикального обследования, то думаем, что ошибки проистекают из-за одной причины: неудовлетворительного знания врачами пропедевтики внутренних болезней с вытекающим отсюда отсутствием методичности в его проведении. При использовании тест-эталоновой системы установлено, что 50% выпускников лечебных факультетов в 1982 г. и 38% в 1987 г. (обследовано 350 человек) не умели квалифицированно собирать анамнез, недостаточно владели методами аускультации сердца и легких, пальпации органов брюшной полости [25].
   Как показывают наши наблюдения, весьма часто врачи выслушивают сердце только в положении, когда пациент стоит, аускультацию легких проводят без того, чтобы больной покашлял, пальпацию живота осуществляют бессистемно; ряд симптомов врачи попросту не знают, другим не могут дать правильной интерпретации. Часть дефектов физикального обследования также обусловлена спешкой или невнимательностью врача, и все же главное — невладение методиками.
     Многие ошибки обусловлены неправильной оценкой данных лабораторно-инструментальных и аппаратных исследований. Врачи не задумываются над тем, что возможность ошибки бывает заложена не только в аппарате и реактиве, но и в тех, кто выносит соответствующие заключения. Упомянем публикации об ошибках при ультразвуковой диагностике [26, 27], лабораторных исследованиях [28, 29], морфологической диагностике [30, 31].
   Имеется много наблюдений, согласно которым наибольшее количество расхождений клинико-патологоанатомических диагнозов приходится на 1-е сутки пребывания больных в стационарах, затем кривая расхождений падает. Начиная с 7 — 10-го дня она вновь поднимается из-за «коррекции» врачебного мышления полученными данными лабораторно-аппаратных исследований. По данным патологоанатома Р.И. Шмурина [32], на 1-е сутки госпитализации приходится 28,2% расхождений диагнозов, на 3-и — 14,5%, на 10-е — 22,8%, а при длительных сроках пребывания в больнице — 34,5%.
   Недочеты в использовании лабораторно-инструментальных исследований носят двоякий характер: либо не назначают показанные данному больному, либо рекомендуют ненужные. Если неназначенные исследования в основном относятся к инструментально-аппаратным методам диагностики (бронхоскопия, сканирование и т.п.), то ненужные в основном связаны с лабораторными анализами. Если неназначенные исследования, как правило, служат предметом критических замечаний, то ненужные исследования не анализируются и их игнорируют. Некоторые авторы [33] увеличение количества анализов, приходящихся на одного больного, расценивают даже как положительный показатель работы. Но так ли это? Как установили Ю.Н. Штейнгардт и соавт. [34], лишние исследования выявлены в 7,7 раза чаще, чем недостаточные, причем у 80% больных каждый четвертый анализ признан ненужным. То же самое имеет место и в других странах. Так, по данным Z. Bloorncarden и V.V. Sidel [35], 32% лабораторных анализов и 42% рентгенологических исследований были квалифицированы в стационаре как ненужные для клинического диагноза, а 20% лабораторных анализов были сделаны вообще без каких бы то ни было оснований.
   Говорят, анализы, как и симптомы, должны не подсчитываться, а взвешиваться. Едва ли надо доказывать, что избыточные назначения, ведя к перегрузке лабораторий и кабинетов, уменьшают доступность обследования действительно нуждающихся в этом пациентов. Сегодня все большую значимость приобретает и другой аспект — экономический. Проведенный анализ назначения лабораторных и инструментальных исследований (как в поликлинике, так и в стационаре) позволил выявить следующие чаще всего допускаемые ошибки и недостатки.
   1.Затянутое обследование, являющееся результатом отсутствия четкого плана и системы в назначениях.
   2. Неполноценное обследование, при котором не используются имеющиеся методы, показанные при данном или сходном заболевании. Особенно это относится к поликлиникам.
   3. Упрощенное понимание комплексности при отсутствии диагностической концепции. При этом назначаются всевозможные исследования, а не показанные при конкретно предполагающейся болезни. Между тем комплексность предполагает использование наиболее результативных методов. Хорош тот врач, который получает максимум информации при минимуме исследований.
   4. Повторение в стационаре без достаточных оснований исследований, выполненных амбулаторно.
   5. Обследование больного только в связи с основным заболеванием (жалобами) при недостаточном внимании к сопутствующим болезням.
   6. Использование инвазивных методов исследования без строгих показаний и учета того, что уточнение диагноза может не сказаться ни на лечении, ни на исходе болезни. Недопустимо превращать диагностический метод в самоцель.
   Проведенная автором с сотрудниками экспертная оценка 2390 больничных историй болезни выявила недостаточное обследование 24,0 ± 0,2% и излишнее — 12,5 ± 0,6% больных. По поводу сопутствующих заболеваний в больницах обследуют и лечат лишь одну треть нуждающихся пациентов, в 21% случаев обследования неполноценны [36].
   Большие перспективы заложены в использовании с диагностической целью электронно-вычислительной техники, многофакторного анализа. Несомненно, компьютеры будут способствовать экономии врачебного времени, с одной стороны, и объективизации выводов, с другой.
   Необходимо тем не менее заметить следующее: ссылка на то, что «материал обработан и проанализирован с помощью ЭВМ» не гарантирует от заблуждений. Если исходные данные ошибочны и неправильно сформулированы, можно получить и нелепые заключения. Как говорят кибернетики, «garbage in, garbage out » («мусор заложишь — мусор получишь»). Следует при этом вновь напомнить, что ошибки возможны в самих электронных средствах информации в силу разных причин, например вследствие электрических помех [37].

     К сожалению, на фоне действительно значительного количества ошибок, от которых не гарантирована ни одна система подготовки врачей и ни одна система здравоохранения в мире, этой проблеме уделяется слишком мало внимания. По данным национальной медицинской библиотеки США в Бетезде, отражающим публикации 3600 ведущих медицинских журналов всех континентов, за период с января 1993 г. по апрель 1997 г. в основных разделах внутренней медицины было опубликовано 1005 статей об ошибках диагностики, т. е. около 250 в год, из них в области кардиологии — 42%, пульмонологии — 40% и гастроэнтерологии — 18%. За этот же период опубликованы многие тысячи статей, посвященных той или иной болезни (например, диагностике или лечению инфаркта миокарда, пневмонии, явзы желудка).
   Хотелось бы подчеркнуть: в медицине, как и вообще в жизни, анализ ошибок более конструктивен, чем положительные примеры и назидательные сентенции. Об этом говорил еще Н.И. Пирогов. В заключение приведу высказывание известного французского хирурга XVIII столетия Жана-Луи Пти: «Ошибки являются только ошибками, когда у тебя имеется мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть» [39].
   Поэтому эта проблема должна постоянно находиться в фокусе внимания медицинских учебных заведений, на курсах усовершенствования, врачебных форумах и страницах медицинской печати.

Литература:

   1. Эльштейн Н.В. Ошибки диагностики и лечения в практике работы терапевтов. Лекция на факультете международного здравоохранения. М. 1973. ЦОЛИУВ.
   2. Эльштейн Н.В., Авдеев М.И. Врачебные ошибки. Большая мед. энциклопедия. Изд. 3-е. т.4. М. 1976. (См. также т.5, IV «От редакции»).
   3. Заболевания органов пищеварения. Ч.1 (Ред. Е.С.Рысс) С.-Пб. 1995. Мед. инф. изд-во.
   4. Аналитический обзор по защите прав пациентов в промышленно развитых странах (Ред. В.В.Гришин) М. 1997. Фирма «Айс».
   5. Шмурин Р.И. Об ошибках поликлинической и клинической диагностики с точки зрения практического врача-патологоанатома. Клин. мед. 1995;5:79-81.
   6. Плетнев С.Д., Матвеева Т.Н. Об ошибках диагностики рака легкого. Врач. дело 1975;6:95-8.
   7. Саркисов Д.С. Существуют ли так называемые функциональные болезни? Клин. мед. 1994;2:71-4.
   8. Давыдовский И.В. Опыт сличения клинических и патологоанатомических диагнозов. Клин. мед. 1928;1:2-19.
   9. Ригельман P. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача. Пер. с англ. М. 1994; Практика.
   10. Дзизинский А. А. Врачебные ошибки. В кн.: Избранные лекции по терапии. Иркутск 1990;81-90. Изд-во Иркутского ун-та.
   11. BrandImeier P. Fehldiagnosen durch MultimorbiditКt, In: Die Fehldiagnose in der Praxis /Hrsg. H.H. Schrombgens/ Stuttgart, 1987;59-70. Hippokrates Verlag.
   12. Эльштейн H.B. Ошибки в гастроэнтерологии. Диагностика и лечение. Таллинн 1991.
   13. Мадьяр И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов. Будапешт, 1987;т.I;12. Изд-во Академии наук Венгрии.
   14. Hill RB, Anderson RE. The envolving purposes of the autopsy: Twenty-index-century values from an eighteenth-century procedure Perspect. Biol Med 1989;32(2):223-33.
   15. Эльштейн Н.В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики. Таллинн 1983. Валгус.
   16. Collen MF. Guidelines for multiphasic health checkups. Arch Intern Med 1971;127(1):99-100.
   17. Voiculescu H. Depistarea in masa a bolilor cronice. Viata med 1974;4:145-6.
   18. White, Geschihter. Цит по Царегородцеву Г.И. В кн.: Общество и здоровье человека. М. 1973;5-27. Медицина.
   19. Ошибки в клинической онкологии (Ред. В.И. Чиссов, А.Х. Трахтенберг). М. 1993. Медицина.
   20. Kirch W, Schafiic C. Мisdiagnosis at a university hospital in 4 medical areas. Medicine 1996;75(1):29-40.
   21. Boers M. The Prospects of Autopsy: Mortui Vivos Docuerunt? (Have the Dead Taught the Living?) Am J Med 1989;86(3):322-4.
   22. Pagliaro L, Pasta L. Elementi di metodologia generale diagnostica nelle malattie del fegato. Fegato 1980;26(2):131-61.
   23. Дe Домбал Ф.Т. Анализ симптомов болезней верхнего отдела пищеварительного тракта. В кн.: Гастроэнтерология (Ред. Дж.X.Барон, Ф.Г.Муди) Пер. с англ. М. 1985, т.I; 58-74.
   24. Hahn M. Schwierige Kunst. Munch med Wschr 1995;137(46):733/25.
   25. Туманов В.A., Баран Л.Н., Витенко И.О. Объективизация контроля знаний студентов медицинских институтов. Врач. дело 1988;5:1-3.
   26. Frouge С, Meriu Y, Degott C, et al. Controle de la qualite diagnostique de I`echographie hepato-biliaire parcorrelation autopsique Gastroenterol Clin Biol 1989;13:285-90.
   27. Миронова Г.Т., Полушкина И.Н. Анализ ошибок ультразвукового исследования у онкологических больных. В кн.: Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей. Материалы Всeсоюзн. науч. конф. М. 1990;111-3.
   28. Ошибки в лабораторной диагностике (Ред. Л.Л. Громашевская) Киев 1990. Здоров`е.
   29. Khoury М, Burnett L, Mackay MA. Error rates in Australian chemical pathology laboratories (see comments). Med J Australia 1996;165(3):128-30.
   30. Войно-Ясенецкий M.B., Жаботинский Ю.М. Источники ошибок при морфологических исследованиях. Л. 1970. Медицина.
   31. Skoumal SM, Plorell SR, Bydaek KK, et al. Malpractice profection: communication of diagnostic uncertainty. Diagnostic cytopatholoqy 1996;14(4):385-9.
   32. Шмурин P.И. Диагностические ошибки в практике сельского здравоохранения и некоторые подходы к их оценке. Арх. патологии 1988;5:78-81.
   33. Касьяненко А.С., Бабиков В.Н., Кули И.С. и др. Опыт работы лечебно-контрольных комиссий области. Врач. дело 1980;4:12-4.
   34. Штейнгардт Ю.Н., Сергеева В.П., Волкова Л.И., Индель Т.Н. Избыточное обследование и фармакотерапия — это достоинство или недостаток? Тер. арх. 1984;1:52-5.
   35. Bloorncarden Z, Sidel VW. Evaluation of utilization of laboratory tests in a hospital emergency room. Am J Public Health 1980;70(5):525-8.
   36. Стационарная медицинская помощь (основы организации) (Ред. А.Г. Сафонов, Е.А. Логинова) М. 1989. Медицина.
   37. Балаховский И. С. Компьютерные программы в клинической лаборатории. Клин. лаб. диагностика, 1997;1:17-9.
   38. Димов А. С. Классификация и анализ причин диагностических ошибок на догоспитальном этапе ведения больных внутренними заболеваниями. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Казань 1981.
   39. Эльштейн Н.В. Медицина и время. Таллинн 1990. Валгус.
   

О НЕКОТОРЫХ ТАК НАЗЫВАЕМЫХ ОБЪЕКТИВНЫХ ПРИЧИНАХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК В ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ (ЧАСТЬ И)

И.Я.СУЛТ АНОВ

Больница № 53, терапевтическое отделение. Москва 109432, ул. Трофимова 26.

В статье продолжают рассматриваться сложные и часто спорные вопросы причин диагностических ошибок объективного характера, т.е. нередко неизбежных, не зависящих или почти не зависящих от врача. Но клиницист всякой диагностической ошибке должен тщательно искать разумное объяснение и к причине ошибки быть не менее, если не более, внимательным, чем к самой ошибке.

Ключевые слова: диагностические ошибки, объективные причины.

4. Место деятельности врача — важный фактор в вопросе происхождения диагностических ошибок. Многими исследованиями показано, что диагностические ошибки наиболее часто наблюдаются у врачей скорой помощи, что объясняется условиями их работы, не позволяющими при экстренной госпитализации провести необходимый комплекс обследований для уточнения диагноза. Притом наибольшее количество неправильных диагнозов приходится при госпитализации на ранних сроках от начала заболевания или рецидива, особенно на первые сутки, затем кривая расхождений диагнозов догоспитального этапа и стационара падает [1,5]. По нашим данным диагностические ошибки объективного характера у врачей скорой помощи встречались в 34,43 % случаев от общего числа этих ошибок, причём на первые сутки от начала заболевания приходится до 70% всех ошибок врачей СМП.

Чаще всего встречаются следующие ошибки диагностики СМП применительно к клинике внутренних болезней:

— гипердиагностика пневмоний при наличии острого бронхита или обострении хронического бронхита (37,2% от общего числа выявленных нами случаев неверных диагнозов врачей СМП, расцененных как объективные диагностические ошибки);

— гипердиагностика инфаркта миокарда при стенокардии и гиподиагностика его же (18,6%);

— ошибочная диагностика стенокардии при неврастенических реакциях и кардиалгиях различного генеза, (особенно часто при шейно-грудном остеохондрозе с корешковым синдромом) (11,3%);

— ошибки при дифференциальной диагностике бронхиальной и сердечной астмы (7%);

— при дифференциальной диагностике симптоматической (почечной) гипертонии и гипертонической болезни, пиелонефрита и гломерулонефри-та (18,5%);

— при разграничении хронического гастрита и язвенной болезни, хотя эти больные чаще попадали вначале к хирургам и только затем передавались терапевтам (7,4%).

Однако необходимо отметить, что при рассмотрении этой группы ошибок нередко возникала некая «двойственность» при их оценке, ибо обращало на себя внимание, что ряд случаев не представлял из себя особой диагностической сложности, и при верном сборе анамнеза, правильном осмотре больных, отсутствии спешки диагноз вполне мог быть верно поставлен уже на догоспитальном этапе без всяких дополнительных методов обследования.

Чем объяснить эти диагностические ошибки? Наши личные наблюдения, контакты с врачами скорой медицинской помощи, анализ имеющихся данных позволяют сделать вывод, что нередко не столько недостаточная квалификация врачей СМП является причиной ошибочных диагнозов, сколько их «склонность» к гипердиагностике с целью обоснования госпитализации.

Но подобная логика врачей СМП, обусловленная вроде бы поиском последовательно простых решений организационных и лечебно-диагностических задач, является одной

из причин неэффективного использования стационаров, их перегруза по сути амбулаторными больными, чрезмерной трате сил и средств, закономерного превращения — особенно терапевтических отделений больниц СМП в зимний период — всё в возрастающих масштабах из лечебно-диагностических в некие медико-социальные подразделения в рамках учреждений здравоохранения, не предназначенных в целом для этой роли [2].

Однако критериев, позволяющих доказать, что данный диагноз являлся так сказать «транспортным» и был преднамеренно врачом СМП гипертрофирован с целью оправдания госпитализации больного, нет, и потому основная часть ошибок этого рода была отнесена нами в объективные диагностические ошибки, вызванные условиями работы врача скорой помощи, лимитом времени, отсутствием возможностей для консилиумов, обследования, недостаточным уровнем технического оснащения выездных бригад и пр., хотя, конечно же, нельзя сбрасывать со счёта и факт недостаточной профессиональной квалификации врачей СМП, неправильной трактовке ими жалоб больных, неумением собирать анамнез и т.д., что является уже субъективным компонентом причин совершаемых диагностических ошибок.

Мы, правда, всё же настойчиво пытались в ряде эпизодов отдифференцировать случаи ошибочной диагностики врачами СМП объективного характера от случаев явно субъективных. «Разрешающим» критерием мы считали такое относительное понятие, как тяжесть диагностируемой патологии, её угроза жизни больного. Если речь шла, например, о подозрении врача на какую — либо острую ситуацию в брюшной полости, либо о возможности развития у больного инфаркта миокарда и т.п., то перестраховочные действия врача СМП, на наш взгляд, были в интересах больного совершенно правильными, даже если в последующем диагноз не подтвердился. Разобраться на месте не всегда бывает возможным и опытному врачу. Но таких случаев, являющихся, по нашим данным, объективной причиной диагностической ошибки, не более 1/3 [3]. Выход на данном этапе из подобных коллизий, видимо, в расширении диагностических и транспортных возможностей приёмных отделений стационаров, где высококвалифицированные специалисты при наличии круглосуточной работы основных параклинических служб могли бы быстро разобраться в диагнозе больного и, не госпитализируя, отправить его на амбулаторное лечение.

В поликлинике качество диагностики обычно проверяется путём сравнения до-больничного и стационарного диагнозов. Этот анализ охватывает только госпитализированных больных. Остальные больные остаются вне контроля.

В нашем исследовании случаев, отнесённых к объективным причинам диагностических ошибок и выявленных путём сравнения поликлинического и стационарного диагнозов, было всего 17 ( 6,2% от общего числа ( 273 ) объективных диагностических ошибок или 18,1% от числа ошибок объективного характера, связанных с местом деятельности врача -94). Чаще всего эти ошибки касались гипердиагностики пневмоний и нераспознанных симптоматических гипертоний.

Другой метод проверки — анализ амбулаторных карт. Он выявляет недостоверные диагнозы путём определения несоответствия диагноза записанным данным. Однако этот метод страдает тем серьёзным недостатком, что осуществляется без больного, обезличен. К тому же в условиях дефицита времени участковый врач не всегда успевает сделать обстоятельную запись, чем ставит под сомнение выставленный им диагноз, хотя он может быть и верен. То есть анализ документации, являющийся основным методом проверки качества диагностики врачами поликлиник, малоинформативен и далеко не всегда даёт истинную картину положения дел. Это всегда необходимо иметь в виду.

Секционные данные для поликлиник также не дают исчерпывающих данных о качестве диагностики, так как из умерших на дому вскрывают лишь 4 — 8% случаев [4,5].

Анализ литературных данных и данных собственных наблюдений позволяет отметить, что обычно в поликлиниках не редкость патологии является наиболее частой причиной диагностических ошибок. Количество ошибок зависит не только от

качества диагностики, но и от удельного веса данной патологии в структуре заболеваемости и летальности. Наибольшие трудности на поликлиническом этапе возникали, по нашим наблюдениям, при дифференциальной диагностике нейроциркуляторных астений и гипертонической болезни, хронического бронхита и острой пневмонии, гастрита и язвенной болезни желудка, стенокардии и остеохондроза грудного отдела позвоночника. Эти данные не противоречат данным других авторов.

Каковы наиболее частые причины ошибочной диагностики врачей поликлиники? Основных причин три. Об одной уже говорилось. Это недостаток времени, имеющегося у врача на осмотр больного. Вторая — квалификация врача. Чем она ниже, тем больше он совершает диагностических ошибок и тем выше роль заведующего отделением в контроле за качеством работы его подопечного. Необходимо подчеркнуть, что там, где зав. отделением периодически непосредственно присутствует на приёмах своих сотрудников, давая на них оценку качества диагностики, а не только ограничивается контролем за качеством ведения документации, там ошибок совершается меньше. Третья причина — недостаточно высокие диагностические возможности поликлиник с точки зрения современных требований.

Так, при анализе амбулаторных карт, по нашим данным, из — за недостатка времени врачами поликлиники было совершено 48,5% всех диагностических ошибок, из — за недостаточной квалификации — 32,9% ошибок, из — за недостаточных диагностических возможностей поликлиники — 18,6%.

В стационаре диагностические ошибки по объективным причинам совершаются сравнительно реже. Наиболее часто они случаются при опухолевых заболеваниях (82% ошибок от числа всех случаев расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов, по нашим данным, касались группы больных с новообразованиями). Чаще ошибки диагностики случаются при раке поджелудочной железы, печени, почек. Причём почти 50% случаев ошибок диагностики раковых опухолей приходится на долю позднего их распознавания, когда из — за тяжести состояния больного или кратковременного его пребывания в больнице полноценное обследование было невозможно. Расхождения диагнозов бывают вызваны также неправильным распознаванием локализации опухоли.

Приведём случай подобной ошибки.

Больная Г., 58 лет, поступила с жалобами на боли в правом подреберье и эпигастрии, потерю в весе на 20 кг в течение года, неустойчивый стул, слабость. Температура периодически повышалась до 37,5. В связи с болями в животе неоднократно вызывала скорую медицинскую помощь. К участковому врачу обратилась только накануне госпитализации.

Состояние больной при поступлении средней тяжести. Кахектична. Кожные покровы бледные, склеры иктеричны. Лимфоузлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, пульс-100 уд. в 1 мин., ритмичен. АД — 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, несколько вздут. Печень на уровне пупка, плотная, бугристая, болезненная при пальпации. Стул жидкий. Дизурии нет.

В анализе крови у больной умеренная анемия — 10 г/л., СОЭ-40 мм/час. В анализах мочи патологии не выявлено. При рентгенографическом исследовании грудной клетки патологии не выявлено. При ЭГДС — явления гастрита. При осмотре гинекологом — гинекологических заболеваний не обнаружено. Больная была экстренно консультирована онкологом, который констатировал наличие у больной первичного рака печени.

Все эти действия проводились врачами в приёмном отделении стационара, где больная и умерла через 3 часа после поступления.

Труп был направлен на вскрытие с диагнозом, сформулированным онкологом. На вскрытии: рак хвоста поджелудочной железы с метастазами в печень, регионарные лимфоузлы.

Ошибка, приведшая к расхождению диагнозов по локализации опухоли, произошла вследствие недостаточного обследования больной, ибо даже в условиях дефицита времени вполне можно было провести больной ультразвуковое исследование брюшной полости, что помогло бы врачам более точно верифицировать диагноз.

Среди ошибок диагностики осложнений, которые также необходимо принимать во внимание, нередко не диагностируется сепсис (частота развития которого в по-

следние годы возрастает), тромбоэмболические осложнения, интерстициальные отёки лёгких, внутренние кровотечения, пневмонии, эндокардиты, перикардиты, менингит.

Следует отметить, что чем выше уровень и возможности диагностики в стационаре, чем более тяжёлые больные туда поступают, чем тщательнее ведётся учёт допущенных диагностических ошибок и чем глубже они осмысливаются, анализируются, тем больше расходятся догоспитальные диагнозы и госпитальные. Необходимо также указать, что в больницах скорой медицинской помощи процент расхождений диагнозов всегда выше, чем не в больницах скорой медицинской помощи. То есть сама по себе частота ошибок не может служить абсолютным показателем качества деятельности лечебного учреждения без их всестороннего анализа.

Таким образом, место деятельности врача имеет существенное значение как один из причинных факторов, в той или иной степени влияющий на процесс возникновения диагностических ошибок.

5. Ряд объективных причин диагностических ошибок связаны с тяжестью больного, срочностью случая (1,6). В нашем исследовании таких случаев было 13,18%.

В медицинской практике приняты следующие обозначения состояний больного: удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое. При всей условности и субъективности подобного деления оно позволяет врачу характеризовать с определённой степенью достоверности насколько серьёзно и опасно положение больного, велика ли угроза его жизни на момент осмотра.

Каждому врачу — практику известны трудности диагностики в случаях ургентной патологии, когда тяжелое состояние больного предельно затрудняло или делало невозможным проведение тех или иных обследований, нередко весьма необходимых для постановки правильного диагноза, лишало врача возможности методичного наблюдения за больным, не позволяло собрать подробный анамнез, тщательно выяснить характер жалоб, динамику заболевания. Врач обязан был оказывать срочную медицинскую помощь, не вдаваясь в диагностические тонкости.

Родственники больного далеко не всегда могут предоставить врачу недостающую ему информацию о больном, нередко же невольно они могут ввести врача в заблуждение, давая неточные или неверные данные.

В этих условиях иногда даже большой опыт врача не позволяет ему поставить верный диагноз. И, как следствие, большое количество диагностических ошибок в случаях больных в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии. По нашим данным у больных, поступивших в стационар в этом состоянии, ошибки диагноза отмечаются в 12 — 14% случаев.

Приведём несколько примеров диагностических ошибок, возникающих вследствие тяжести состояния больного.

Больной С., 68 лет, поступил по скорой медицинской помощи с резкими загрудинными болями, иррадиирующими в шею и верхние конечности, возникшими внезапно несколько часов назад и не снимающимися нитроглицерином. В анамнезе у больного гипертоническая болезнь в течение 10 лет.

При осмотре состояние больного тяжёлое. Цианоз губ. Отёков нет. В лёгких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД-22 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона и систолический шум над аортой. Пульс — 92 в 1 мин. АД — 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги. Стул в норме. Дизурии нет. На ЭКГ, снятой в приемном отделении, признаков инфаркта миокарда нет. В крови умеренный лейкоцитоз — 9,1×10 9/л. Тяжесть состояния больного не позволили врачу провести рентгенографическое и эхокардиографическое исследования. Но клиническая картина заставила дежурного врача диагностировать острый инфаркт миокарда. Когда через 24 часа после поступления больной умер, труп был послан на секцию с диагнозом: острый инфаркт миокарда, клинический.

На вскрытии — разрыв расслаивающей аневризмы аорты с развитием тампонады сердца. Инфаркта миокарда нет.

Второй случай.

Больной И., 47 лет, поступил с жалобами на ноющие боли в области сердца, сердцебиения, одышку в покое и при ходьбе, утомляемость, слабость. Состояние ухудшилось за месяц до поступления, когда стали нарастать выше названные жалобы. Отмечались также болевые ощущения в правом подреберье. Больной наблюдался терапевтом поликлиники с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия

покоя и напряжения. Получал терапию сердечными гликозидами, нитратами. В связи с неэффективностью амбулаторного лечения госпитализирован.

Объективно: состояние тяжёлое, пониженного питания. Кожные покровы бледные, с серым оттенком. Цианоз губ. Из-за выраженной одышки больной не может ходить. В лёгких большое количество застойных хрипов. ЧД — 26 в 1 мин. Сердце расширено вправо и влево. Тоны сердца глухие, пульс — 98 в 1 мин., слабого наполнения. АД-100/80 мм рт. ст. Живот вздут. Печень отчётливо пальпируется, размеры 14-12-10 см. В крови: эр. — 3200000, лейкоциты — 12,0×10 9/л, СОЭ — 34 мм/час, реакция на С-реактивный белок резко положительная. При рентгенографии: тень сердца резко увеличена, пульсация левого желудочка почти не определяется; заключение: перикардит. На ЭКГ: снижение вольтажа (ЗЯЭ в стандартных отведениях, подъём сегмента ЭТ.

Больному был выставлен диагноз идиопатического выпотного перикардита и назначено лечение преднизолоном, сердечными и мочегонными средствами, антибиотиками (дигоксин, фуросемид, триампур, гентамицин, нитросорбит). Пункция миокарда не проводилась.

Прижизненная этиология перикардита оставалась не ясной. Не исключалась его ревматическая природа, хотя отсутствие клапанных поражений свидетельствовало против этого предположения. Данных за туберкулёз также не было получено.

Через 6 дней после поступления больной при явлениях нарастающей сердечной и сосудистой недостаточности скончался. Труп был послан на секцию с основным диагнозом: острый идиопатический выпотной перикардит.

На вскрытии: злокачественная опухоль средостения с развитием выпотного перикардита.

Причина диагностической ошибки в данном случае в том, что тяжесть состояния больного не позволила провести детально его обследование: эхокардиографию, томографию, скенирование сердца, сделать пункцию миокарда.

Литература.

.Бенедиктов И. И. Происхождение диагностических ошибок. — Свердловск: Средне-Уральское изд-во,

1977.

2. Султанов И.Я. О возможности упорядочивания работы общетерапевтических отделений многопрофильных больниц в современных социально — демографических условиях // Вестник РУДН, серия Медицина. 2001; 2; 67 — 70.

Ъ.Султанов И.Я. Ошибки диагностики в клинике внутренних болезней: Дис. канд. мед. наук. М., 1994.

4. Эльштейн Н.В. Современный врач и диагностические ошибки//Клин. Мед. 1975;9;131-136.

5. Эльштейн Н.В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики. — Таллин: Выпуск, 1983.

6. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. М., 1994.

ABOUT SOME OBJECTIVE REASONS OF DIAGNOSTIC MISTAKES ( PART II)

I.Ja. SULTANOV.

Municipal Hospital N 53.109432. Moscow. Trofimova st 26.

The article continues talking on complex and argumentative problem of objective causes of diagnostic mistakes. Such kind of mistakes are often inevitable. However, practitioner should always thoroughly seek for a reasonable explanation of the mistake and b (not less, or even more) attentive to the cause of a mistake, than to the mistake itself.

На сайте «Medscape» опубликованы материалы по теме, которая является актуальной  для врачей,  пациентов, страховых компаний, всех участников системы здравоохранения.

Речь идет о врачебных ошибках в диагностике. Со ссылками на первоисточники автор сообщает о частоте врачебных ошибок в США – 5% или 12 млн пациентам в год устанавливается неправильный диагноз. Со слов автора, не все из них опасны и не все  нанесут вред здоровью пациентов. В то же время ежегодно от 80 до 160 тысячам пациентов наносится вред тем, что у них несвоевременно диагностируются онкологические заболевания, инсульт, инфаркт и другие жизнеугрожающие состояния.

Наиболее часто ошибки были допущены при диагностике таких заболеваний, как  пневмония (6.7%), декомпенсация сердечной недостаточности (5.7%), острая почечная недостаточность (5.3%), рак (5.3%), инфекция мочевыводящего тракта (4.8%).

Наибольшие проблемы связаны с редкими болезнями. Согласно отчету «Shire Disease Impact Report» в США время установки правильного диагноза пациенту с редким заболеванием составляет в среднем 7,6 года. Такие пациенты, как правило, посещают до восьми врачей, прежде чем им будет установлен правильный диагноз. По данным Национального института здоровья (NIH), редким считается заболевание распространенность которого составляет меньше 1 на 200.000 американцев. Но учитывая, что в настоящее время насчитывается около 7000 редких заболеваний, то общее число  американцев с редкими заболеваниями составляет около 25 миллионов.

Три четверти клиницистов основной причиной ошибок назвали  «атипичное течение болезни у пациента», при котором, по их мнению, не поможет  «улучшение диагностического мышления». Другие причины, которые упоминаются в статье, — недостаток времени, которое сегодня в рамках существующей системы здравоохранения врач тратит на пациента и «психологические феномены», такие как диагностика по аналогии, эвристический подход, психологические барьеры, связанные с необходимостью отказа от своих первоначальных предположений.

Опрошенные клиницисты скептически высказались о возможности предотвращения диагностических ошибок. 90% согласились, что ошибки «иногда» можно предотвратить и  только 8% сказали, что ошибки «всегда» предотвратимы.

Автор в публикации рассматривает различные меры, предпринимаемые для уменьшения числа диагностических ошибок и приходит к выводу, что до сих пор нет простых и эффективных решений проблемы  установления ошибочных диагнозов. Лишь немногие клиники, организации системы здравоохранения систематически занимаются этой проблемой. Многие врачи по-прежнему относятся скептически к тому, что диагностические ошибки могут быть выявлены и предотвращены.

Источник: Leigh Page Is Misdiagnosis Inevitable? http://www.medscape.com/viewarticle/860747

Комментарии д.м.н., профессора Самородской И.В.: Диагностические ошибки – это не только проблема российского здравоохранения, проблемы участковых врачей, которых нередко  обвиняют в некомпетентности. Диагностические ошибки — общемировая проблема и пока нет надежных способов ее решения. Тем не менее, разработанные, апробированные и представленные в статье способы будут интересны врачебному сообществу.

Авторы статьи, опубликованной в журнале «Diagnosis», изучили более 11000 случаев диагностических ошибок с 2006 по 2015 год. Информацию они взяли из базы данных страховой компании CRICO, которая содержала статистику по 400 больницам. Выяснилось, что на «большую тройку» — сердечно-сосудистые заболевания, инфекции и рак — приходится 74,1% диагностических ошибок, которые привели к необратимым серьезным нарушениям, таким как слепота, потеря конечности, повреждение мозга, или к смерти пациента. С сердечно-сосудистыми нарушениями связаны 22,8% тяжелых диагностических ошибок, с инфекциями — 13,5%, с онкологическими заболеваниями — 37,8%.

Если учесть, что в настоящее время диагностические ошибки встречаются довольно часто (статистика по США — от 40 тысяч до 4 миллионов случаев ежегодно), новый подход к постановке диагноза действительно необходим, считают авторы статьи. Главной целью их работы было составить список заболеваний, которые причиняют пациентам наибольший вред при диагностической ошибке. В списке сердечно-сосудистых заболеваний лидируют инсульт, инфаркт миокарда, венозная тромбоэмболия, аневризма и расслоение аорты, а также артериальная тромбоэмболия. Среди инфекционных заболеваний — сепсис, лидируют менингит и энцефалит, спинальный абсцесс, пневмония и эндокардит. Среди онкологических заболеваний наиболее опасны ошибки в диагностике раков легкого, молочной железы, колоректального рака, рака простаты и меланомы.

Исследователи подчеркивают, что примерно в 85% случаев причиной ошибки оказались неверные клинические решения, такие как неназначение диагностического исследования или задержка с назначением, слишком узкая фокусировка исследования, не позволившая проверить дифференциальный диагноз; неверная интерпретация симптомов или результатов диагностических исследований и др. Инфекции и сердечно-сосудистые осложнения чаще диагностировались неверно в отделениях скорой помощи, онкологические заболевания — в поликлиниках.

По мнению авторов работы, необходимы более эффективные дополнительные методы диагностики; в том числе компьютерные инструменты. Важны также повышение осведомленности о методах диагностики, фидбэк (врачи должны получать информацию о неблагоприятных событиях после выписки пациентов) и командная работа при вынесении диагноза с участием самого пациента, медперсонала и специалистов из смежных областей здравоохранения.

«Мы знаем, что диагностические ошибки встречаются во всех областях медицины, — сказал Дэвид Ньюман-Токер, директор Центра качества диагностики Института Армстронга (университет Джонса Хопкинса) и первый автор статьи. — Существует десять тысяч заболеваний, каждое проявляется разнообразными симптомами, и кажется сложным даже подумать о том, как подступиться к проблемам с диагностикой. Мы выяснили, что основная часть проблем связана с удивительно небольшим числом заболеваний. Быстро и легко все равно не будет, но это дает и возможность с чего-то начать, и надежду, что задача решаема».

Опубликованные результаты — первая из трех частей исследования Ньюмана-Токера и его коллег. В следующей они собираются оценить частоту ошибок для 15 заболеваний, которые чаще всего диагностируют неверно, а в последней части планируют дать оценку общего числа людей в США, которым ежегодно наносят вред диагностические ошибки.

Источники

Диагностические ошибки – самый частый вид врачебных ошибок. В большинстве случаев их возникновение зависит не от дефицита знаний, а от неумения ими пользоваться. Беспорядочный диагностический поиск даже с использованием самых современных специальных методов малопродуктивен. В практике хирурга очень важна правильная методика обследования больного. Весь диагностический процесс условно можно разделить на несколько этапов:

• оценка симптомов;
• постановка предварительного диагноза;
• дифференциальная диагностика;
• постановка клинического диагноза.

Этап I. Оценка симптомов

Выявляемые при обследовании пациента симптомы имеют различную диагностическую ценность. Поэтому, оценивая результаты опроса и данные физикального обследования, врач, прежде всего, должен выбрать из множества признаков болезни наиболее объективные и специфичные. Такие жалобы как ухудшение самочувствия, недомогание, снижение трудоспособности встречаются при большинстве заболеваний, встречаются даже при простом переутомлении и не помогают в постановке диагноза. Напротив, потеря веса, рвота цвета «кофейной гущи», схваткообразная боль в животе, усиленная перистальтика, «шум плеска», симптомы раздражения брюшины, «перемежающая хромота» – более специфичные симптомы, они свойственны ограниченному числу болезней, что облегчает диагностику.

Выделение одного главного симптома может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен рассмотреть, как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их патогенетические комбинации. Большинство врачей – сознательно или нет – пытаются свести имеющиеся данные под один из клинических синдромов. Синдром – это группа симптомов, объединенных анатомически, физиологически или биохимически. Он охватывает признаки поражения органа или системы органов. Клинический синдром не указывает на точную причину заболевания, но позволяет значительно сузить круг предполагаемой патологии. Например, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и снижение АД характерны для синдрома острой кровопотери и обусловлены общим патофизиологическим механизмом – снижением ОЦК и кислородной емкости крови.

Представив себе механизм развития болезни, можно перейти к следующему этапу поиска – по органам, с которыми связаны симптомы и синдромы. Диагностический поиск также облегчается определением локализации патологического процесса по местным специфическим симптомам. Это позволяет определить пораженный орган или систему, что значительно ограничивает число рассматриваемых вариантов заболеваний. Например, рвота «цвета кофейной гущи» или черный кал прямо указывают на кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

При невозможности выделения клинического синдрома следует сгруппировать признаки в определенный симптомокомплекс, характерный для поражения определенного органа или системы. Для определения синдрома или выделения диагностического симптомокомплекса не нужно анализировать все имеющиеся у пациента симптомы, а бывает достаточно минимального их числа, необходимого для обоснования диагностической гипотезы.

Иногда характерных проявлений заболевания обнаружить вообще не удается. Тогда, в силу обстоятельств, для постановки предварительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические симптомы. В таких случаях полезно взвесить, какие из них могут служить основой для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба – слабость, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей бледности кожного покрова и потемнении кала. Если главная жалоба – тошнота, то для суждения о характере болезни следует взять сопутствующее вздутие живота и задержку стула. При этом уместно напомнить известный постулат: «выявленные симптомы нужно не складывать, а взвешивать».

Последовательность процесса диагностики в классическом варианте можно рассмотреть на следующем клиническом примере.

К Вам обратилась пациентка, 52 лет, по поводу приступов боли «в правом боку», беспокоящих ее в течение последних двух месяцев. Обычно приступ возникает после погрешностей в диете, особенно после приема жирной пищи, и сопровождается тошнотой и вздутием живота. Вне обострения сохраняется тяжесть в правом подреберье и чувство горечи во рту. В последнее время ухудшилось самочувствие и снизилась работоспособность. Результаты физикального исследования в пределах нормы.

У данной пациентки основная жалоба – боль в эпигастральной области и правом подреберье. Она обратилась за помощью потому, что боли повторяются и стали более интенсивными. Таким образом, выделение приступов боли в качестве ведущего симптома позволяет врачу сконцентрироваться на важном проявлении болезни, более всего тревожащем больную и заставившем ее обратиться за медицинской помощью.

У данной больной имеется вполне определенная клиническая картина. В подобных случаях врачи действуют на редкость похоже (ход рассуждений врача и его дальнейшие диагностические усилия будут представлены ниже).

Этап II. Постановка предварительного диагноза

Предварительное суждение о характере заболевания – следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении ее хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами. В процессе такого сравнительного анализа у врача возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто подобное сопоставление позволяет быстро сформулировать предварительный диагноз.

Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют выявленные жалобы и симптомы с клиническими проявлениями определенных заболеваний, запечатленными в их памяти, и предполагают наличие той или иной болезни. Уже в ходе сбора данных, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя клинический синдром, врач не просто собирает информацию – он уже формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постановки предварительного диагноза дает возможность превратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы?» в другой вопрос, на который ответить легче: «нет ли здесь болезни N?». Такая стратегия значительно рациональнее, чем попытки поставить диагноз путем обобщения всех мыслимых сведений.

В случае с нашей пациенткой локализация боли и связь ее с приемом жирной пищи заставят большинство врачей сразу заподозрить желчнокаменную болезнь (ЖКБ). При этом заболевании боль обычно локализована в правом подреберье и возникает после приема жирной пищи. Таким образом, симптоматика у нашей больной вполне соответствует хрестоматийной картине ЖКБ. Теперь перед врачом встает другой вопрос: действительно ли у больной это заболевание?

Диагноз, установленный на основании анамнеза и физикального исследования, редко бывает бесспорным. Поэтому лучше говорить о вероятности того или иного предварительного диагноза. Как правило, врачи при этом используют выражения типа «скорее всего» или «может быть». Диагностическая гипотеза, как бы полно она ни объясняла развитие жалоб больного, остается предположительным построением, пока не выявлены диагностические, обычно лабораторно-инструментальные признаки болезни.

Этап III. Дифференциальная диагностика

В ходе дифференциальной диагностики перед нами встает иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, мы стремились определить одну возможную болезнь. Проводя дифференциальную диагностику, напротив, необходимо рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознает, что перед ним – целый набор альтернативных версий. При использовании компьютерных систем диагностики можно поразиться огромному количеству вариантов, которые возникают на экране дисплея. Число диагностических версий возрастает еще более, если просмотреть список болезней, ответственных за тот или иной симптом. Нужна недюжинная рассудительность, чтобы из обширного списка возможных болезней выбрать те состояния, которые могут относиться к конкретному случаю.

Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны, прежде всего, ограничить их число наиболее вероятными. Врачи, как и большинство других людей, обычно способны активно рассматривать не более пяти версий одновременно. Если клиническая картина соответствует определенному синдрому, дифференциальная диагностика значительно упрощается, поскольку остается рассмотреть лишь несколько заболеваний, включающих данный синдром. В тех случаях, когда определить синдром или пораженный орган не удается, диагностика усложняется из-за большого числа возможных заболеваний. Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные тесты выбрать для подтверждения или исключения подозреваемой патологии. Такой алгоритм действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и приступить к лечению больного.

Альтернативные версии проверяют одну за другой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и, отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. Из конкурирующих гипотез наиболее вероятной считается та, которая наиболее полно позволяет объяснить наличие комплекса проявлений заболевания. С другой стороны, у врача могут возникнуть две гипотезы, симптоматология каждой из которых может объяснить присутствие всего набора выявленных симптомов у больного, но при этом в отношении одной из них врачу известен достаточно обширный перечень почти обязательных специфических симптомов, не обнаруженных у данного пациента. В такой ситуации целесообразно считать менее вероятной именно эту диагностическую гипотезу.

Исследуя альтернативные версии одну за другой, врач опирается на так называемый прием проверки гипотез. Этот эвристический прием основан на том, что результаты проверки служат для подтверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволяют окончательно установить болезнь, а отрицательные – безоговорочно исключить ее.

Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, должен учитывать следующие основные моменты:

• схожесть клинических проявлений;
• эпидемиологию болезни;
• «остроту» заболевания;
• опасность болезни для жизни больного;
• тяжесть общего состояния пациента и его возраст.

Включая ту или иную болезнь в список, требующих проведения дифференциальной диагностики, важно учитывать частоту ее наблюдения среди данной популяции людей. В первую очередь следует принимать во внимание наиболее распространенные заболевания. Старое медицинское правило гласит: «Частые болезни бывают часто, редкие — редко». Это верно даже в тех случаях, когда широко распространенные болезни проявляются не совсем обычными симптомами. Методическая ошибка, известная как игнорирование фонового уровня, заключается в том, что врачи склонны полагаться в первую очередь на совпадение симптомов с известной им клинической картиной, не учитывая эпидемиологические данные. ЖКБ и острый аппендицит, например, распространены так широко, что подозрение на них должно возникнуть даже при атипичной боли в животе. Об инфаркте миокарда не следует забывать в любом случае возникновения боли «от носа до пупка».

Исходную вероятность болезни, легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос, подходящий ли у больного образ жизни или тип личности? Недостаточно знать, что острый панкреатит относится к распространенным болезням; важно учитывать, что он особенно часто бывает у лиц злоупотребляющих спиртными напитками. Имея дело с такими пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении этого заболевания, даже если симптомы не вполне им соответствуют. Определенную помощь в установлении круга заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста.

Исключение маловероятных, но серьезных болезней из первоначального рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать. К этим версиям приходится возвращаться, когда при рассмотрении распространенных заболеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации нужно задуматься о возможности редкой болезни.

Решая, в отношении, каких болезней проводить дифференциальную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследования больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет наибольшую угрозу жизни пациента.

В нашем клиническом примере весьма вероятна ЖКБ. Широкая распространенность этой болезни плюс классическая клиническая картина говорят в пользу этой версии. Между тем, несмотря на очевидную обоснованность подозрений на ЖКБ, нельзя сразу отвергнуть существование иных возможных заболеваний. В первую очередь следует исключить гастрит, язвенную болезнь и хронический панкреатит. Другая возможность — рак желудка или поджелудочной железы. К еще, менее вероятным версиям относится рак ободочной кишки. И совсем мала вероятность хронического аппендицита. Поэтому у данной пациентки рак ободочной кишки и хронический аппендицит можно, по крайней мере, временно, исключить из списка активно прорабатываемых версий. Такой вывод основан на том, что, с одной стороны, их проявления не имеют явной связи с погрешностями в диете; с другой — эти заболевания обычно проявляются другими симптомами.

Обычно после постановки предварительного диагноза и составления перечня диагностических версий, требующих проверки, врач назначает дополнительное обследование. При этом часто возникает искушение прибегнуть к расширенному использованию инструментальных методов. Между тем, назначая тот или иной диагностический тест, врач должен отдавать себе отчет: «почему выбран именно этот тест и зачем он нужен?». Лабораторное или инструментальное исследование бывает необходимо, прежде всего, для подтверждения или исключения конкретной болезни.

Если для диагностики конкретного заболевания могут быть использованы несколько различных методов, следует выбрать наиболее информативный, доступный и безопасный из возможных. При использовании нескольких диагностических тестов, естественно, полагать, что точность диагноза выше. В таком случае мы полагаемся на сумму доказательств. Это имеет смысл лишь только в том случае, если назначаемые тесты дают независимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно исследовать различные по своей природе феномены. Например, и гастроскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ тракта, направлены на поиск изменений в желудке. Суммарный результат обоих тестов не намного значимее, чем результат одного из них. Аналогичным образом, использование УЗИ и РКТ органов брюшной полости для выявления опухоли поджелудочной железы мало, что добавит к данным одной лишь РКТ. С другой стороны, гастроскопия, отражающая состояние желудка, и УЗИ, позволяющее судить о наличии изменений в других органах брюшной полости, дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обоснованность диагностических выводов. При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой.

Этап IV. Постановка клинического диагноза

После постановки предварительного диагноза и проверки альтернативных версий врач выбирает одну болезнь. Если результаты инструментальных исследований подтверждают выбранный вариант заболевания, это свидетельствует о его правильности с высокой степенью вероятности. Если при этом результаты тестов, назначаемых для исключения альтернативных диагнозов, их действительно отвергают, то на этот результат можно положиться полностью.

Последовательность приемов при традиционном подходе к диагностике может быть представлена в виде следующей схемы:

Проявления заболевания → Основные симптомы → Клинический синдром → Пораженный орган → Причина синдрома → Дифференциальный анализ отдельных заболеваний → Клинический диагноз.

По мере накопления знаний и опыта врач приобретает способность быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процесса. Он не собирает сначала всех данных, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одновременно обрабатывает ее. После короткого вступительного периода, за который больной успевает изложить свои жалобы, опытный врач формулирует предварительный диагноз, продолжает собирать анамнез и методично исследовать больного, исходя из сложившегося у него впечатления.

Перед постановкой клинического диагноза он может заново пройти все этапы, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как все это согласуется между собой. Диагностический процесс в сознании (и подсознании) врача идет безостановочно, между тем попытка вычленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студентам, но и опытным клиницистам. Понимание закономерностей диагностического процесса позволяет врачу всегда действовать по системе, логически переходя от одного этапа к другому.

Для проверки предварительного диагноза ЖКБ в нашем клиническом наблюдении целесообразно провести УЗИ, которое при наличии конкрементов в желчном пузыре практически всегда их выявляет. Для исключения у нашей пациентки гастрита, язвенной болезни или рака желудка лучше всего использовать гастроскопию, которая высоко специфична для этих заболеваний. Применение указанных дополнительных исследований, подтверждающих ЖКБ и исключающих другие болезни, позволяет быстро и уверенно поставить окончательный клинический диагноз — ЖКБ. В том случае, если бы отсутствовали признаки поражения желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, возникла бы необходимость обследования толстого кишечника путем колоноскопии или ирригоскопии.

Предложенный подход к постановке клинического диагноза, по сути, представляет собой набор эвристических правил, заведомо упрощающий действительность, но который предоставляет логическую схему диагностического процесса. Конечно, он не свободен от недостатков, и для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим еще целый ряд приемов.

Оформление медицинской документации

Многие врачи стремятся описывать в медицинской документации заболевание так, как его излагает больной, полагая, что именно такой стиль в наибольшей степени соответствует действительности, а значит, и наиболее адекватно отражает характер болезни. Однако, описание больным заболевания – всего лишь его субъективная точка зрения и потому, как правило, очень редко оказывается сопоставимой с современными медицинскими воззрениями. Верное, соответствующее научным взглядам представление о заболевании может быть сформировано лишь врачом на основании сопоставления сведений, полученных в беседе с больным и при обследовании, с одной стороны, а с другой – медицинских знаний о проявлении болезней. Именно врачебная точка зрения на заболевание должна быть представлена в медицинских документах.

Прежде чем приступить к написанию «Истории болезни», необходимо определить основную болезнь, ее осложнения и сопутствующие болезни, поскольку вербальная апостериорная модель строится врачом как бы с конца, с формулирования диагностической концепции, и только постоянно имея ее в виду, можно грамотно, высокопрофессионально оформить медицинскую документацию. Отсутствие объединяющей конечной цели изложения «истории болезни», т. е. обоснования сформулированного окончательного или предполагаемого диагноза, приводит к сумбурному, несистематизированному описанию фактов, полученных в результате опроса больного. Отсюда также очевидно, что хорошо продуманную историю болезни невозможно написать непосредственно со слов больного «у постели». Такое описание будет отражать, главным образом, ход беседы врача с больным, а не врачебное представление о сути патологического процесса.

Написание истории болезни по правилу «как слышится, так и пишется», лишает врача возможности регулярно оценивать симптомы по степени специфичности, формировать диагностическую гипотезу. Однако, это отнюдь не означает, что врач во время беседы с пациентом не должен вести каких-либо записей, — наоборот, протокол опроса значительно облегчает написание истории болезни, освобождая врача от необходимости запоминания частной информации — дат, перечня лекарственных средств и т. п. Медицинская документация должна быть представлена так, чтобы каждый ее раздел аргументировано обосновывал собственную диагностическую и лечебную концепцию лечащего врача и любой другой врач или эксперт, ознакомившись с ней, мог понять, на каком основании был сформулирован диагноз и выбран метод лечения.

* * * * *

Врач может придти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. Путь к точному клиническому диагнозу должен быть максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных методов диагностики. При этом вовсе не обязательно использовать все доступные методы исследования. Объем методов исследования должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и выяснения особенностей течения всех сопутствующих заболеваний, способных повлиять на выбор метода и тактику лечения. Это требует четких, логичных и последовательных действий с целенаправленным использованием, имеющихся в распоряжении инструментальных и лабораторных методов диагностики.

В сложных клинических случаях диагностический процесс базируется не только на общих логических принципах, использующих современные технологические достижения, но и на интуитивных элементах хирургического мышления и часто остается исключительно сферой интеллекта и рук хирурга. Хорошее знание клинической медицины и большой практической опыт позволяют врачу успешно использовать в этих ситуациях «шестое чувство».

Обязательные вопросы пациентам, которые врач должен

задать при сборе анамнеза. Таблица 2. 1.

Характеристики диагностических методов Таблица 2. 2.

где: А – истинно-положительные результаты метода,

В – ложно-положительные результаты метода,

С – ложно-отрицательные результаты метода,

Д – истинно-отрицательные результаты метода.

Еще древние говорили «Errare humanum est» («человеку свойственно ошибаться»), но, пожалуй, ни в одной области человеческой деятельности ошибки не влекут за собой столь частых и тяжелых последствий, как в области клинической медицины, в том числе и в диагностике. Ошибкам в диагностике посвящена большая литература. Меняется уровень медицины, улучшается подготовка врачей, внедряются в практику новые Й: методы обследования, изменяется характер ошибок, но сама

# проблема диагностических ошибок остается. И. В. Давыдовну ский (цит. С. А. Гиляревский, К. Е. Тарасов, 1973) обобщил данные прозектуры медицинского факультета Московского уни- верситета и кафедры патологической анатомии Первого мос- ? ковского медицинского института и представил следующие све- ?: дения о проценте расхождения клинических и патологоанато-

| мических диагнозов в различные годы: в 1890—1896 гг. — 30,8%» й. 1922—1926 гг, —29,6%, 1946—1950 гг. —7,7%, 1955—1959 гг,— Щ, 7%, в 1968—1971 гг. —6,1%.

‘? По сообщению А. П. Мохненко (1964), в Ленинграде расхождения диагнозов направления с клиническими диагнозами встречались в 1947 г. в 16,2%, в 1948 г. — в 15,5%, в 1949 г.— в 13,7%, в 1959 г. — в 12,2%, в 1964 г. — в 14,4% случаев.

М. Н. Петров, В. 3. Клечиков (1979) провели анализ результатов сопоставления клинических и патологоанатомических диагнозов в 5697 случаев смерти больных в одной из крупных клинических больниц Ленинграда и обнаружили расхождение диагнозов в 10,1% случаев от общего числа патологоанатомических исследований.

Еще больше ошибок у врачей скорой помощи, которым часто приходится прибегать к неотложному диагнозу, требующему моментального решения, что случается при остром животе, инфаркте миокарда и других неотложных состояниях. По данным В. X. Василенко (1985), расхождение клинического и анатоми- | ческого диагнозов в настоящее время колеблется в пределах н 6—8%, а при отдельных нозологических единицах достигает и более высоких цифр — 20—30%, например, при раке поджелу- !’ дочной железы. На возрастание % расхождения диагнозов при опухолевых заболеваниях и заболеваниях сердечно-сосудистой X; системы указывают М. Н. Петров, В. 3. Клечиков (1979) и др.
По мере увеличения возраста больных возрастают и диагностические трудности. У больных 30—40-летнего возраста, не говоря уже о более старших больных, нередко встречается уже не одно, а несколько заболеваний за счет сопутствующих болезней. Частота диагностических ошибок у больных старше 60 лет, по сравнению с более молодыми больными, в два раза выше. Таким образом, если учесть вышеприведенные данные И. В. Давыдовского, то за прошедшие 80 лет клиническая диагностика значительно улучшилась и сейчас в терапевтических отделениях показатель правильности диагностирования достигает 90% и больше. Это тем более заметно, что 100 лет назад С. П. Боткин заявлял, что был бы рад добиться совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов хотя бы в 30% случаев. Следует заметить, что, примерно, в 3% случаев диагноз остается неясным и после вскрытия умерших.

И. И. Пирогов взял за правило не скрывать ошибок, а систематически подвергать их тщательному анализу. Крупный венский хирург Бильрот говорил: «Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто высказаться о совершенных ими ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки» (цит. Р. С. Иванов. Врачебная этика и медицинская деонтология. Л., 1989, с. 62). После всякой диагностики

врач должен осмыслить свою работу и попытаться дать себе отчет в возможных ошибках. Ошибки должны стать предметом разбора и изучения, чтобы устранить возможность их повторения.

В. И. Ленин указывал: «…нельзя вполне уяснить себе никакой ошибки … если не доискаться теоретических корней ошибок у того, кто ее делает» (Поли. собр. соч. т. 42, с. 286). Врачебные, особенно диагностические ошибки, совершаются чаще, чем об этом принято думать. По И. В. Давыдовскому (цит.

А. С. Попов, В. Г. Кондратьев, 1972), полное несоответствие основного клинического диагноза основному патологоанатомическому встречалось в клиниках в 30—40 гг. в среднем в 15— 16%, в 1964 г. — оно уменьшилось до 10% в общем числе диагнозов. В настоящее время средний % несоответствия диагнозов несколько меньше—10%, но значительной тенденции к снижению не отмечается.

В большинстве врачебных ошибок, как свидетельствует анализ, нет злого умысла, они — следствие ряда объективных и субъективных причин, среди которых значительное место занимает неумение использовать диалектический метод в диагностическом процессе. Под врачебными ошибками понимают неправильные действия (или бездействие) врача, имеющие в своей основе незнание, несовершенство медицинской науки, объективные условия. Вне зависимости от исхода, за ошибку врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном по-

рядке. Незнание врачом заболевания конкретного лица еще не является ошибкой, за исключением того случая, когда врач располагал объективными условиями и мог распознать заболевание, но не сделал этого, так как принял неправильное заключение.

Особенно много врачебных ошибок порождается несвоевременной, запоздалой диагностикой, поэтому стремление за ранний и правильный диагноз остается всегда актуальным, поскольку ранний диагноз позволяет осуществить и своевременное раннее адекватное лечение больного. Следует различать диагностическую и врачебную ошибку — последняя имеет более широкое понятие, поскольку она включает и диагностическую ошибку, и ошибки, связанные с прогнозированием и лечением заболеваний. Единственным критерием достоверности, возможности отграничить существенные признаки от несущественных, истинные суждения от ложных, является практика, практическая деятельность врача, результаты этой деятельности.

Для проверки качества диагностики и выявления диагностических ошибок существует два метода: а) изучение степени совпадения диагнозов одних медицинских учреждений (поликлиник) с диагнозами других учреждений (больниц); это опосредованная проверка истинности диагноза; б) изучение степени совпадения клинических и патологоанатомических диагнозов, это — непосредственная проверка истинности диагноза.

В СССР с 1935 г. по инициативе И. В. Давыдовского проводятся клинико-анатомические конференции. Однако и данные секции являются лишь относительным критерием истинности диагностики, так как не все заболевания имеют специфическую патологоанатомическую картину и проверке подвергается только часть диагнозов, а по мере снижения летальности их число будет еще меньше. Следует помнить, что летальность при различных заболеваниях не одинакова, поэтому проверка истинности диагнозов этим методом не равноценна при разных заболеваниях.

Проверка истинности диагнозов на основании эффективности лечения больных весьма относительна, поскольку лечение может быть независимо от диагноза в случаях, когда заболевания диагностируются, но плохо лечатся или состояние больного улучшается при неясном диагнозе. Диагностическая ошибка характеризуется полным или неполным расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов.

Среди многообразных причин диагностических ошибок наиболее важные следующие:
1)

плохое собирание анамнеза, недостаточное осмысливание его и использование в диагнозе;
2)

недостоверность объективного обследования больного и неправильная интерпретация его результатов;
3)

недостаточность лабораторного и инструментального исследования, неправильное использование результатов этого исследования;
4)

дефекты в организации консультативной помощи, которая подчас сводится к формальной переписке консультанта с лечащим врачом на страницах истории болезни, подменяющей совместное творческое обсуждение диагноза. В процессе консультативного обслуживания могут возникать и ошибки консультанта, и недооценка лечащим врачом мнения консультанта. Следует иметь в виду, что консультант исключает только «свои» заболевания и в силу узкой специализации подчас не видит больного в целом;
5)

неполноценное обобщение данных обследования больного, а также неумелое их использование применительно к особенностям течения болезни;

(!) длительное бессимптомное течение болезни;
7)

тяжелое состояние больного, затрудняющее его обследование;
3)

редкость заболевания или атипичное его течение.

Й. В. Черноруцкий (1958) источники диагностических ошибок делил на 4 категории: а) исходящие от болезни, б) исходящие от больного, в) исходящие от врача и г) исходящие от внешней обстановки и условий исследования.

Но мнению Р. Хегглина (1965), в основе диагностических ошибок лежат следующие причины: а) незнание, б) недостаточное обследование, в) ошибки в суждении, г) ошибки техническою порядка.

Аристотель замечал, цто «совершенные люди однообразны, порочные разнообразны» и что «…ошибаться можно различно, …верно поступать можно лишь одним путем…» (цит. В. X. Василенко, 1985, с. 193). Следует подчеркнуть, что в практической жизни редкие болезни встречаются редко, а частые — часто, но если необычные симптомы возникают при обычно встречающихся заболеваниях, то они чаще ведут к диагностическим ошибкам, чем сами редкие заболевания. Практика показывает, что невнимательность, небрежность, поверхностность при обследовании больного, поспешность и излишняя самоуверенность в суждениях и выводах приводят к субеъктивистским заключениям и являются наиболее частой причиной ошибок в диагнозе. Недостаточно полное обследование больного — наиболее частая причина диагностических ошибок.

Указанные причины ошибок можно еще дополнить и такими, как плохое владение методами обследования, ограниченность и несовершенство самих методов исследования, обстановка, затрудняющая обследование, недостаточная осведомленность врача в построении диагностических гипотез, плохое владение диагностическим мышлением, просто неудовлетворительное знание врачом предмета, неумение разобраться в пограничных областях, в сопредельных специальностях, бесплановость, бессистемность или случайность в обследовании больного, отсутствие продуманной и методически обоснованной системы обследования больного. Врач, не обладающий достаточной культурой и навыками логического мышления, часто принимает вероятное заключение за достоверное. Источником ошибок может быть и метафизическое мышление, для которого характерны односторонность и ограниченность, когда за отдельными признаками врач не замечает их взаимосвязи, их движения и развития. Статичность, нединамичность в изучении патологического процесса являются одним из главных признаков метафизического мышления, отличающего его этим от диалектического мышления. В результате такого подхода случается, что отдельный симптом принимается за основной диагноз заболевания. Так, например, довольно распространенным в клинической патологии симптомом является желтуха, которая имеет различное происхождение и может быть гемолитической, паренхиматозной, обтурационной и встречается при различных заболеваниях, как-то при вирусном гепатите, гемолитической желтухе, желчнокаменной болезни, опухолях гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта и т. д. То есть, при заболеваниях, входящих в сферу интересов врачей различных специальностей, поэтому обнаружение этого признака еще не решает диагноза болезни, а требует дальнейшего изучения его характера.

Следует также учитывать, что у человека имеется много различных органов и систем и все они могут поражаться и порознь, независимо друг от друга, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных порой значительным количеством сопутствующих заболеваний. Врач должен опасаться фетишизации отдельных симптомов, конечно, если они не являются патогномоничными, а также и результатов отдельных, изолированных лабораторных анализов.

Значительные успехи бактериологии, иммунологии, внедрение в практику иммунофлуоресцентного, иммуноферментного и других методов значительно расширили наши диагностические возможности, но не следует преувеличивать их диагностическое значение. Так, например, нахождение бактерий или вирусов в тканях еще не всегда свидетельствует в пользу их этиологического значения, поскольку существует широко распространенное носительство микробов, вирусов и т. д. В связи с этим уместно напомнить знаменитые постулаты Р. Коха, дающие право утверждать этиологическую причастность определенного микроорганизма к данному заболеванию:
1)

обнаружить возбудитель в организме больного;
2)

выделить этот возбудитель и вырастить его вне организма больного в чистой культуре;
3)

введение этого возбудителя здоровому животному долж-

но вызвать у него симптомы повреждения, аналогичные тем, которые были у больного человека;
4)

обнаружить возбудитель у экспериментальных животных, выделить его и вырастить в чистой культуре вне организма животного.

В жизни нередко встречаются случаи, когда несколько специалистов, исследовав один и тот же объект, дают неодинаковые, а порой и диаметрально противоположные заключения. Нам неоднократно приходилось получать различные заключения морфологов на один и тот же препарат печени, полученный путем прижизненной биопсии.

Не так уж редко встречается и ошибочное применение метода аналогии, когда врач стремится «подогнать» заболевание под определенную нозологическую форму, «подвести» симптомы в рамки предполагаемого и предвзятого диагноза. При этом искажается истинная связь между симптомом и заболеванием, их патогенетическая сущность. Основными логическими ошибками являются поспешное обобщение, а также заключение о причинной связи, исходящее из факта временной последовательности — это самая распространенная форма поспешного обобщения, гласящая, что после этого, следовательно, по причине этого— post hoc, ergo propter hoc. Примером сказанному может являться ошибочное заключение, когда возникшее заболевание связывают со съеденной накануне пищей, даже если она не имеет никакого отношения к заболеванию. «Post hoc, non est propter hoc — после этого — еще не значит вследствие этого».

Важнейшей чертой причинно-следственной связи является то, что при повторении одних и тех же причин и при тождественных условиях возникает одинаковое следствие. Мышление врача не заменит никакая техника. Бессистемность, недисциплинированность мышления, нарушение его логических законов является важнейшей субъективной причиной диагностических ошибок, однако логические ошибки привлекают необоснованно значительно меньше внимания, чем ошибки фактического порядка. И. В. Давыдовский замечал, что изучение ошибок собственной практики — это изучение ошибок своего мышления.

Принято различать объективные и субъективные причины диагностических ошибок. Под объективными причинами ошибок понимают причины и условия, не зависящие или мало зависящие от врача, его эрудиции, ответственности, инициативы, а под субъективными — всецело зависящими от врача. Объективные причины — это причины, связанные с недостаточностью научных сведений о ряде заболеваний, с отсутствием метода быстрого и непосредственного исследования, а также недостатки в организации и оборудовании медицинских учреждений. Объективные причины не порождают неизбежно диагностических ошибок, они лишь создают возможность их возникновения, реализуются же ошибки только благодаря деятельности субъекта познания.

Субъективные причины диагностических ошибок — это причины, связанные с субъективными условиями, из которых главными являются невнимательное, поверхностное и торопливое обследование, недостаточная теоретическая и практическая подготовленность врача, бессистемность и нелогичность диагностического мышления, легкомысленная погоня за молниеносным, «блестящим диагнозом». Опытным врачам известно, что стремление угадать диагноз «с хода», еще до выяснения и изучения всех возможных клинических и лабораторных данных, стремление подменить кропотливую обследовательскую работу и. сложный мыслительный процесс верхоглядством, поспешностью, схватыванием какого-то случайного диагноза «наугад» — по- стрянный источник диагностических ошибок.

Таким образом, моральные качества врача — добросовестность, честность, трудолюбие, самокритичность имеют немаловажное значение. Молодые врачи в первые годы своей работы должны относиться к диагностике как к сложному, комплексному творческому процессу. В диагностике существует еще опасность внушения, выражающаяся в том, что иногда больной приходит к врачу уже со своим диагнозом или же внушает ему уже готовый диагноз, поставленный в другом лечебном учреждении. Этот вид внушения самый распространенный и опасный,, особенно если диагноз был поставлен в квалифицированном медицинском учреждении. Приведем пример такого внушения.

В нашу клинику была госпитализирована больная Н., 46 лет, инженер, с диагнозом вирусный гепатит. В прошлом болела желчнокаменной болезнью и несколько лет тому назад во время острого приступа холелитиаза была доставлена по скорой помощи в одну из хирургических клиник Ленинграда, где была произведена холецистэктомия. О проведенной операции больной была выдана официальная справка, которую она и предъявила нам.

С первых же дней пребывания в нашей клинике диагноз вирусного гепатита был отменен и диагностирована обтурационная желтуха на почве желчнокаменной болезни, холецистита, что однако не совсем согласовывалось с проведенной ранее холецистэктомией. Все же мы настояли на переводе больной в хирургическую клинику и производстве лапаротомии. Оказалось, что при первом оперативном вмешательстве желчный пузырь был удален только частично, а сохранившаяся культя была вновь забита желчными камнями.

Клинические проявления заболевания, их характер должны играть основную роль при постановке диагноза. Существует еще внушение, обусловленное профилем учреждения, в котором работает сам врач, например, фтизиатр может подчас все патологические явления сводить к туберкулезу и т. д. Во время эпидемических вспышек инфекционных заболеваний, например, гриппа, малоопытные врачи все заболевания квалифицируют только как грипп, будто во время эпидемии прекращают свое существование другие заболевания. Одна из субъективных причин диагностических ошибок состоит в том, что выявляя при обследовании больного много фактов, врач невольно начинает считать, что того, чего он сейчас не обнаруживает, нет вовсе, но ведь существуют патологические изменения, которых мы не видим или не можем обнаружить.

На долю субъективного фактора приходится 60—70% причин диагностических ошибок. По данным А. А. Дзизинского (1979), проанализировавшего методом случайной выборки 100 случаев расхождения клинических и патолбгоанатомических диагнозов в условиях крупной городской больницы, 44% диагностических ошибок относились к категории объективных и 56% —субъективных. Среди субъективных причин ведущее место (в 28,8% из 56%) занимала низкая квалификация врача, его незнание, проявлявшиеся в плохом владении методами исследования, в переоценке и недооценке результатов лабораторных и инструментальных данных, а также заключений консультантов. Не меньшее значение в возникновении диагностических ошибок имеет нелогичное осмысливание данных о больном, что приводило к неправильной диагностической гипотезе, а также к неправильной, ошибочной формулировке диагноза или неполному диагнозу (в 25,7% из 56%). По мнению автора, это не должно вызывать удивления, поскольку логическое осмысливание является наиболее сложной частью диагностического процесса. Неверное заключение при достаточном количестве фактов, согласно данным А. А. Дзизинского, отмечено в 40,9% случаев, из них в 21,2% речь идет о нелогичном осмысливании материала и в 19,7% —о недостаточных знаниях врача.

М. Н. Петров, В. 3. Клечиков (1979) сообщают, что среди прочих факторов, влияющих на правильность диагностики, чаще всего отмечались сходство симптомов и недооценка, а также неправильная трактовка клинических и лабораторных данных в пользу основной и сопутствующей патологии.

С. А. Гиляревский, К- Е. Тарасов (1973) различают фактические и логические ошибки. Фактическая ошибка, по мнению этих авторов, — это ошибка по содержанию, неистинная мысль, мысль не соответствующая действительности и искажающая действительную связь между реальными явлениями. Логическая ошибка — это ошибка по форме, это неправильная мысль в речи или следствие нарушения правил и законов формальной логики, результат искажения связи между мыслями. Фактическая ошибка нередко является источником логической ошибки, в свою очередь логическая ошибка может порождать фактическую ошибку. Согласно наблюдениям Н. В. Эльштейна (1983), как это не парадоксально у специалистов высокой квалификации, частота

ошибок выше, так как им приходится консультировать наиболее тяжелых и сложных в диагностическом отношении больных. Молодые врачи ошибаются чаще за счет отсутствия практического опыта и недостаточной квалификации, тогда как зрелые и опытные врачи — вследствие переоценки своих возможностей и ввиду этого отсутствия должного стремления к самоусовершенствованию. Недостаток врачебного и диагностического опыта приводит к тому, что молодой врач вынужден на первых порах всецело полагаться на учебники и руководства, в которых болезни описываются довольно абстрактно и схематично, с перечислением максимального количества возможных симптомов при данном заболевании. В жизни же врач встречается с конкретным больным, с его индивидуальными особенностями. Говорят, что на одну ошибку от незнания приходится десять ошибок от недосмотра и дело не в том, что недостаточно знают, а в том, что недостаточно видят. От невидения не меньше ошибок, чем от неведения!

И. Л. Тагер (1959) указывал, что ошибки в рентгендиагно- стике происходят либо от «невидения», либо от «неведения». Еще Гиппократ призывал: «Главное — смотреть!»

М. В. Черноруцкий (1949) утверждал, что на одну ошибку от незнания приходится девять ошибок от невнимания (цит.

Н. В. Эльштейн, 1983). Наибольшее число правильных диагнозов, как показывает практика, ставится в первые 3 дня обследования, после этого срока многие диагнозы становятся надуманными, натянутыми, «вымученными». Значительные трудности возникают при диагностике болезней, требующих динамического наблюдения.

А. С. Попов, В. Г. Кондратьев (1972) считают, что причины диагностических ошибок таятся не в сложности и «неисчерпаемости самого объекта познания» (с. 127), а в сложности и противоречивости процесса познания, в ограниченности и односторонности познания на каждом данном этапе. Для устранения ошибок эти авторы рекомендуют придерживаться следующих правил: а) строго соблюдать методичность, последовательность и всесторонность в собирании анамнеза и обследовании больных, б) стремиться к максимальной объективизации данных о состоянии больного и исключению субъективизма в определении самого характера ряда симптомов, в) повышать теоретический уровень врачей, уметь интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов, расширять круг знакомства с нозологическими формами, учиться клиническому мышлению. При этом А. С. Попов, В. Г. Кондратьев замечают, что пустыми разговорами об объективной невозможности усвоения всего потока научной информации подчас прикрываются самые обыкновенные лень и беззаботность.

Следует всегда остерегаться односторонности и субъективизма, что является главным условием истинности всякого нозна-
ния. Одностороннее привлечение внимания к одному из симптомов, в ущерб остальным, чаще всего оказывается источником ошибки — лишь учет патогенетического сочетания симптомов дает возможность стать на путь правильного распознавания болезни. Тенденциозность в оценке симптомов и в суждениях — один из залогов ошибки.

В настоящее время, по мнению А. А. Дзизинского (1979), могут возникать диагностические ошибки, связанные и с избытком информации. По-видимому, дело не столько в избытке информации, сколько в ее неупорядоченности, в хаотическом накоплении новых, открытий, фактов, публикаций, затрудняющих их использование и усвоение — чем больше неупорядоченной информации, тем меньше ее доступность.