Гипертермия у детей: что важно знать о данном заболевании
Часто родители сталкиваются с тем, что у ребенка поднимается температура без какой-либо причины. По факту нет совершенно никаких признаков гриппа, простуды или любого другого заболевания, но малыш жалуется на боль, его тревожит высокая температура тела. Нельзя закрывать глаза на высокую температуру, ведь это может быть гипертермия у детей.
Гипертермия – это нарушение обмена тепла, которое связано непосредственно с высокой температурой тела. Из-за сильного жара внутренние системы и органы начинают быстро реагировать, при этом зачастую больше всего страдает сердце или нервная система. Нормальная температура для грудничка – это 37 градусов. При этом для более взрослого ребенка нормой является 36,6. Повышение этих норм говорит о том, что организм готов бороться с проблемой с помощью жара.
Специалисты считают высокую температуру защитным механизмом организма человека, который активируется тогда, когда это необходимо, чтобы победить опасность. Повышение температуры – это нормально, но далеко не всегда.
Если температура ребенка 39 градусов и выше, то он явно страдает от гипертермии, которая сопровождается нарушением гемодинамики и отечностью мозга. Это заболевание представляет собой лишнее накопление тепла, которое затруднительно отдать. Врачи говорят о гипертермическом синдроме только тогда, когда ребенок находится в критическом состоянии, которое угрожает здоровью. Чаще всего гипертермия у детей встречается от самого рождения и до 6-7 лет. Как правило, подростки от этого заболевания не страдают. Если своевременно не оказать помощь при гипертермии у детей, то вполне вероятен летальный исход. Для того чтобы не появилась гипертермия у детей, симптомы необходимо замечать и учитывать моментально. Родителям стоит опасаться злокачественной гипертермии, которая может появиться после операции.
Виды и формы гипертермии
Есть несколько основных видов гипертермии, которые чаще всего встречаются у детей.
Специалисты выделяют такие формы:
- белая. Часто белая гипертермия у детей также называется бледной. Эта форма гипертермии считается достаточно опасной и не очень благоприятной. При ней отмечается нарушенная отдача тепла. Кроме того, организм ребенка начинает вырабатывать большое количество тепла, которое он не может отдать. Кожа при этом сухая, бледная, немного отдает мрамором, губы пересыхают, что и говорит о том, что у ребенка высокая температура. При этом даже если у малыша 39, его руки и ноги все равно очень холодные. Препараты, которые понижают жар, практически не действуют. Так что необходимо срочно вызывать скорую и обращаться к специалисту;
- красная. Также врачи в своих кругах называют эту форму розовой. Эта форма по сравнению с предыдущей считается более благоприятной, поскольку тепло, которое вырабатывает тело, в целом соответствует отдаче тепла, из-за чего кожа у малыша краснеет. При розовой гипертермии тело ребеночка горячее, он выделяет большое количество пота, ноги и руки ребенка очень горячие, он начинает часто дышать. На проблему также может указывать частое сердцебиение. Как правило, поведение малыша при красной гипертермии практически не нарушается. Он все еще остается в сознании.
Помимо белой и красной формы заболевания, врачи также выделяют у новорожденных транзиторную гипертермию. Патология может развиваться из-за нарушенного режима температуры в комнате, постоянном нахождении в теплой одежде. У детей, у которых есть проблемы с психикой, может быть психогенная гипертермия. В таком случае температура поднимается не из-за явных причин, а из-за переживаний, повышенной тревожности.
Причины гипертермии
Врачи выделяют большое количество причин, которые могут вызвать заболевание. Если рассматривать в целом, то выделяют внешние и внутренние причины гипертермии. К внешним причинам заболевания относят перегревание на солнце, тепловой удар, ожог. К внутренним причинам стоит отметить болезни, плохое состояние, которое связано с избыточным теплом.
Чаще всего заболеванию подвергаются младенцы и дети, которые страдают от обезвоживания, слабого иммунитета. Обычно гипертермия развивается как реакция организма на какой-либо вирус. Вместо того чтобы отдавать тепло, тело его еще больше наращивает, из-за чего ухудшается состояние организма, кровообращение. Специалисты считают, что гипертермия может начаться не только из-за неправильного температурного режима, вируса, но и из-за генетической предрасположенности.
В чем опасность
Гипертермический синдром опасен для здоровья ребенка, поскольку он может серьезно тормозить его развитие, влиять на работу сердца, легких, сосудов, других органов, из-за чего вполне возможна негативная ответная реакция. Патология вполне может развиваться и вызывать постоянную слабость, боль. В итоге температура полностью свалит ребенка с ног и ему понадобится серьезная высококвалифицированная помощь. В случае если вовремя не помочь малышу, то он попадет в больницу как минимум на несколько месяцев, чтобы нормализовать работу организма и восстановить температурный режим. В худшем случае возможен летальный исход. Именно поэтому важно выбирать лучших специалистов и надежную клинику для лечения.
Когда следует обратиться к врачу
Как только ребенок начинает жаловаться на общую слабость, боль, ледяные или горячие руки, ноги, то в первую очередь необходимо измерить температуру. Сразу же стоит отметить, что если температура 38,5 градусов, то не нужно пытаться сбивать ее и переживать, поскольку иммунитет должен сам сформировать активные антитела, которые смогут противостоять заболеванию. В срочной помощи нуждаются недоношенные дети, малыши до года, дети с заболеваниями ЦНС и сердца. В таком случае необходимо срочно обращаться в клинику в центральном округе за высококвалифицированной помощью. Если гипертермия у детей неотложная, то рекомендуется вызывать скорую помощь.
Лечение гипертермического синдрома
Во время лечения гипертермии у ребенка стоит забыть про такое лекарство, как аспирин. Поскольку он может вызвать синдром Рея, который очень опасен для еще не окрепшего детского организма. Сейчас для лечения заболевания на дому врачи запрещают использовать даже, казалось бы, безвредный на первый взгляд анальгин, поскольку это не допускают стандарты, которые установили профессионалы с большим опытом работы. Лучше всего давать ребенку лекарства с парацетамолом, который не ухудшит общее состояние ребенка любого возраста и поможет. Также стоит сразу определить форму заболевания, поскольку при белой лихорадке не помогает большинство медикаментов.
Также при лечении гипертермии используют такие методы:
- в клинике врачи выписывают маленьким детям определенную дозу ибупрофена, поскольку этот медикамент хорошо справляется с высокой температурой и при этом не слишком вредит подрастающему организму. Дозу и кратность приема назначает только лечащий врач в зависимости от состояния ребенка и его возраста;
- помимо лекарств, используется отирание тела. Для этого специалисты используют ткань, смоченную в специальном растворе. В таком случае температура на время спадает и у врачей есть возможность выявить настоящую причину заболевания, подобрать эффективную методику лечения.
Важно помнить о том, что использование спирта, водки и холодной воды для избавления температуры при гипертермии строго запрещено, поскольку они могут вызвать серьезные спазмы, из-за чего тепло будет еще хуже покидать тело ребенка. Заниматься лечением на дому не рекомендуется, поскольку, к примеру, ребенку нельзя давать жаропонижающее при рвоте. Врачи в таком случае дают маленьким пациентам исключительно ректальные суппозитории. Если после приема жаропонижающего медикамента температура упала хотя бы на половину градуса, то это уже хороший результат, повторно давать ребенку препарат не нужно. В клинике врачи обеспечат качественное лечение, обильное тепло, увлажненный воздух и постоянный присмотр. Так что лучший вариант навсегда забыть о гипертермии – это при первых же симптомах обратиться к специалистам.
В качестве профилактических мер рекомендуется предупреждать развитие заболеваний, которые потенциально могут вызвать гипертермический синдром. Например, лучше всего следить за здоровьем ребенка, избегать простуды, гриппа, способствовать тому, чтобы ребенок не подвергался солнечному и тепловому удару. В идеале лучше всего поддерживать в комнате сбалансированную температуру воздуха, необходимый уровень влажности, одевать ребенка по погоде и температуре, поскольку ему ни к чему потеть и быть одетым в очень теплую одежду, если не холодно.
Как записаться к педиатру
Лечением гипертермического синдрома у детей разных возрастов, как правило, занимается педиатр. Он знает все о заболеваниях маленьких детей, может в кратчайшие сроки провести диагностику и подобрать наиболее эффективный метод лечения. Чтобы записаться к врачу, который работает в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) в центре Москвы, вы можете позвонить по телефону +7 (495) 775-73-60 или с помощию формы записи на сайте.
Лицензии и сертификаты
Лихорадка проявляется повышением температуры тела более 38°С. Лихорадочное состояние является защитно-приспособительной реакцией организма в ответ на действие пирогенов, которые в свою очередь подразделяются на экзогенные, т.е. попадают в организм извне (первичные) и эндогенные (вторичные, клеточно-тканевые), а также инфекционные и неинфекционные.
Патогенетическая картина лихорадки
Патогенез начинается с влияния пирогенов на организм ребёнка. Под действием первичных липополисахаридов образуются вторичные, начальным звеном которых, являются макрофаги. Сам биосинтез пирогенов возникает при действии первичных липополисахаридов на продуцирующие клетки, которые вызывают активацию метаболических процессах в клетках.
Действие на температуру тела, также оказывают интерлейкин-1, который является гормоноподобным белком. Для синтезирования данного белка в именной системе необходим синтез de nova и рибонуклеиновая кислота.
Ко вторичным липополисахаридом относят: интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли, катионные белки и др.
В гипоталамусе находится центр терморегуляции. В нем не происходит контакт с интерлейкин-1, интерлейкин-6 и с фактором некроза опухоли-α, так как они не проникают через гемато-энцефалический барьер. В результате активируется циклооксигеназа, которая увеличивает синтез простагландина E1 и способствует увеличению внутриклеточного уровня циклического аденозинмонофосфата.
Увеличение концентрации циклонического аденозинмонофосфата способствует внутриклеточному накоплению ионов Ca и изменению активности центров теплопродукции и теплоотдачи.
В гипоталамусе располагаются термодетекторы с механизмом термочувствительности. Обусловленность лихорадочной реакции на пирогены взаимодействует с увеличением продукции интерлейкина-1, клетками иммунной системы.
Из-за снижения активности адренореактивных систем гипоталамуса, происходит изменения в процессе теплообмена. Происходит угнетение РАС и увеличение b-эндорфина в гипоталамусе.
Увеличение температуры тела у детей обеспечивается преобладанием теплопродукции, а также фазным течением теплоотдачи.
Нормальные колебания температуры тела как у детей, так и у взрослых, отмечаются в районе одного градуса, с повышением температуры в вечернее время.
В детском возрасте температуру тела измеряют в подмышечной впадине, в полости рта(орально), в паховых складках и в прямой кишке(ректально). Нормальными критериями измерения в подмышечной ямке является температура равная 36,6–37,5°С, ректально (в прямой кишке) до 37,5°С, применяют детям младшего возраста, а также тяжелобольным. В том числе, известны такие методы как: аксиллярный, аурикулярный, темпоральный.
Классифицируют лихорадку:
В зависимости от повышения температуры тела:
— субфебрильную 37,2 -38,0 °С
— фебрильную 38,1–41,0 °С, которая в свою очередь подразделяется
— умеренную 38,1–39,0 °С,
— высокую 39,1 -41,0 °С
— гипертермическую 41,1 °С и выше.
В зависимости от продолжительности лихорадочного периода:
— Эфемерная (от нескольких часов до семи дней)
— Острая (пятнадцать дней) наблюдается при ряде инфекционных заболеваний, при аллергических реакциях, при отравлениях и тд.
— Подострая (1,5 месяца) наблюдается при новообразованиях и заболеваниях ткани диффузного характера
— Хроническая (свыше двух месяцев)
Классификация по типу температурной кривой:
— Длительная лихорадка, т.е. температура тела постепенно повышается в пределах 0,5 °С
— Ремитирующая лихорадка — температура тела ребёнка колеблется каждый день, но нормы не достигает
— Интерммтирующая — колеблется каждый день и достигает нормы
— Истощенная или гектическая, т.е варьируются колебания в пределах 5 °С
— Ундулирующая — температура тела достигает максимума и медленно снижается
— Периодическая — повторяется через недели или месяцы
Классификация лихорадки по стадиям:
— 1 стадия — стадия повышения температуры тела. Происходит за счёт преобладания теплопродукции над теплоотдачей. Наблюдается при не тяжёлых инфекционных заболеваниях, как правило длится не более 5 часов, т.к. происходит перестройка центра терморегуляции.
— 2 стадия. Фаза разгара или лихорадочного плато — температура тела не увеличивается, но происходит увеличение теплоотдачи и она становится равной теплопродукции.
— 3 стадия. Фаза снижения температуры из-за прекращения действия пирогенов, температура тела снижается. Теплоотдача увеличивается и тем самым превышает теплопродукцию, но в гипоталамусе она воспринимается как повышенная температура тела. Снижение температуры тела приводит к расширению сосудов, выведению жидкости, т.е диурез становится усиленным, ребёнок часто потеет. Быстрое снижение температуры тела может привести к коллапсу.
Классификация по клиническому течению:
— Розовая (красная) лихорадка.
— Белая (бледная) лихорадка.
— Гипертермический синдром.
Розовая (красная) лихорадка. Отражает соотношение теплоотдачи уровню теплопродукции. У ребёнка температура тела достигает 39 °С. В выше указанной лихорадке, самочувствие ребёнка удовлетворительное, активность сохраняется до подъема стойких цифр температуры. Слизистые носа и рта красные, кожный покров розово-красный, тёплый и влажный (подъем температуры тела на один градус = увеличению частоты сердечных сокращений до пятнадцати ударов в минуту (у детей младшего возраста) и частоты дыхания на четыре дыхания от нормы, у маленьких детей частота дыхания к пульсу 1:3, у более старших 1:4).
Неотложная помощь в первую очередь заключается в физических методах охлаждения — обтирание влажными, тёплыми тампонами. Стоит обеспечить ребёнку поток свежего воздуха, если он тепло одет, снять одежду. На область головы и крупных сосудов накладывают холодную, мокрую повязку. Необходимо периодически давать ребёнку тёплое, обильное питьё (чай, морсы и др.). Тело ребёнка обтирать спиртосодержащими растворами не нужно, это может привести к спазму сосудов.
Медикаментозное лечение при красной лихорадке. Включает в себя применение пара-ацетоминофенола внутрь в дозе 15 мг/кг, если он противопоказан, то детям с 3 месяцев назначают ибупрофен 7 мг/кг.
Белая (бледная) лихорадка. Характеризуется централизацией кровообращения. Теплопродукция преобладает над теплоотдачей (происходит суживание сосудов). Поведение ребёнка нарушено. Кожные покровы имеют бледный оттенок, приобретают мраморный рисунок, губы и ногтевая ложа детей с белой лихорадкой цианотичны, положительный симптом белого пятна, стопы и ладони холодные, у ребёнка наблюдается тахикардия, озноб, ощущение холода, может быть судорожный синдром, бред.
Неотложная помощью при белой лихорадке. Необходимо согреть ребёнка, также прикладывают грелки 37 ° С к стопам, дают тёплое обильное питьё. Медикаментозно: вводят раствор метамизола натрия 50 % 0,1 мл — /год. Раствор пипольфена 2 % 0,2 мг / год или димедрола 0,1 / год и др, папаверин 0,1 мл / год
Гипертермический синдром. Является следствием тяжелого течения лихорадки. Характеризуется резким повышением температуры тела. У детей гипертермический синдром может протекать в виде «злокачественной» гипертермии, для которой характерно повышение температуры тела ребёнка до 42 °С, бледность кожных покров (блендая гипертермия) ребёнок бывает возбуждён, плаксив, наблюдается тахикардия, одышка, помрачение сознания, могут быть судороги.
Самым тяжелым осложнением, является синдром Омбреданна, бывает у детей грудного возраста, чаще после операций, вследствие накопления пирогенов.
Неотложная помощь детям с гипертермическим синдромом
Ребёнка необходимо раздеть, обеспечить поток свежего воздуха, длительное, обильное, тёплое питьё. Используют физические методы охлаждения. Медикаментозно: антипиретическая смесь: 50 % раствора анальгина 0,1 мг/ кг, 2,5 раствора пипольфена 0,01 мл/кг. Если это не помогло, вызывать скорую помощь.
Примечание:
Сбавлять температуру тела у детей стоит в зависимости от их возраста, до 7 месяцев при температуре 38 ° С и выше, от 7 месяцев и до 6 лет при температуре тела 39,1 ° С и выше. Если у ребёнка блендая лихорадка, то сбавляют температуру тела при 38,1° С и более.
Лечение жаропонижающими средствами в детском возрасте
К жаропонижающим средствам, относят препараты группы нестероидных противовоспалительных лекарственных средств. Они не имеют гормональной активности, но из-за действия простагландинов, они обладают анальгезирующим, противовоспалительным и обезболивающим эффектами.
Механизм действия препаратов данного спектра действия заключается в подавлении синтеза простогландинов (их источником является арахидоновая кислота) происходит это путём уменьшения активности циклооксигеназы.
На протяжении долгого времени, для снижения температуры тела у детей использовали нестероидные противовоспалительные средства, к которым относятся производные парааминофенола, пиразола, а также салицилаты. К концу прошлого века, стало известно, что эти препараты имеют массу побочных эффектов. Например производные салициловой кислоты, при различные инфекциях вирусной этиологии, могут вызывать синдром Рэйе. Также, стало известно о токсичности таких препаратах как амидопирин и анальгин. Данные доказательства запретили использовать жаропонижающие препараты в практике педиатрии.
Использование метамизола-натрия, как жаропонижающее средство, у детей дозволено лишь в некоторых случаях: если у ребёнка наблюдается непереносимость препаратов выбора или их невозможность введения перорально или перректально.
Препаратами выбора являются парацетамол и ибупрофен.
Ибупрофен является блокатором циклооксиненазы участвует в синтезе простаноидов — простагландинов, простациклиов и тромбоксанов. Назначают детям до 7 мг/кг каждые семь часов, максимальная суточная доза 25 мг/кг. Ибупрофен улучшает микроциркуляцию, уменьшает проницаемость сосудистой стенки. Длительность препарата дольше, чем у парацетамола, до 8 часов. Действовать начинает в течение часа и понижает температуру тела в пределах 2 ° С.
Ацетаминофен (парацетамол) также является блокатором ЦОГ. Пероральная доза у детей 12 мг/кг, через каждые 5 часов. Температура тела снижается на 1,5 ° С. Парацетамол действует до 5 часов. Если превысить максимально допустимую дозу лекарства, может возникнуть токсический гепатит.
У каждого из этих препаратов есть свои противопоказания. Парацетамол не применяют при печеночной недостаточности тяжёлой степени, декомпенсированных заболеваниях печени. В период новорожденности.
Ибупрофен не применяют при эрозивно-язвенных заболеваниях и кровотечениях из ЖКТ, при бронхиальной астме, при ХСН и у детей до 3 месяцев.
Заключение
Лихорадка у детей является наиболее часто встречающим симптомом, при инфекционных и воспалительных реакциях организма. Хорошо изученный анамнез, клиническая картина, физикальные данные, инструментальные и лабораторные исследования, помогают врачу поставить верный диагноз. Изучение степени, тяжести, изменения температурной кривой, типа и длительности лихорадочного состояния ребёнка, позволяют нам обнаружить наиболее вероятное заболевание
Стоит учесть, что в терапии лихорадочного состояния не мало важным является восстановление комфорта ребёнка.
Эффективность терапии, будет более высокой, если матери ребёнка объяснить суть процесса, рассказать о лихорадочном состоянии, значении. Объяснить матери о вреде бесконтрольного назначения лекарственных средств.
Литература:
- Шабалов Н. П. — Детские болезни. Том 1
- Мазурин А.В, Воронцов И. М. Пропедевтика детских болезней
- Брязгунов И. П., Стерлигов Л. А., Лихорадка неясного происхождения у детей раннего и старшего возраста
- Захарова И. Н. Лихорадка у детей: от симптомов к диагнозу
Основные термины (генерируются автоматически): температура тела, ребенок, гипертермический синдром, лихорадка, лихорадочное состояние, белая лихорадка, детский возраст, младший возраст, неотложная помощь, прямая кишка.
Гипертермический синдром у детей: проявления и подходы к терапии
Содержание:
Диагностические мероприятия
Гипертермический синдром у детей — это резкий подъем температуры до фебрильных цифр, сопровождающийся нарушением работы большинства систем органов (ЦНС, эндокринной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной).
Специфическая диагностика отсутствует. Терапия направлена на снижение температуры, борьбу с обезвоживанием и устранение основной патологии.
Причины развития
Гипертермический синдром в детском возрасте обычно развивается на фоне инфекционной патологии. В качестве возбудителя могут быть бактерии, вирусы, грибки и др. Чрезмерное повышение температуры тела связано с тем, что организм неадекватно реагирует на инфекцию. У детей раннего возраста подобная ситуация встречается при ветряной оспе, краснухе, ОРВИ и т. п. Важную роль в развитии гипертермии с нарушением работы внутренних органов отдают генетической предрасположенности и наличию неврологических нарушений, гипервитаминозу D, респираторному дистресс-синдрому.
Тяжелые расстройства нервной системы, сердца и других органов возникают в результате развития ацидоза. Сниженная кислотность крови и потеря жидкости из-за повышенного потоотделения и учащения дыхания приводят к нарушению работы гипоталамуса. Это структура головного мозга, регулирующая терморегуляцию. Изменения в ее функционировании стимулируют рост теплопродукции.
Гипертермический синдром развивается на фоне спазма периферических сосудов, что снижает теплоотдачу. В результате всех факторов повышенная температура приводит к повышению проницаемости артерий и вен, повреждает внутренние органы и может стать причиной развития тяжелых осложнений.
Клинические проявления
Основной симптом — повышение температуры тела до 39,5 градусов и выше. На фоне гипертермии развиваются общая слабость, временное возбуждение и гиперактивность. У ребенка пропадает аппетит, возможно появление тошноты и рвоты. Кожа приобретает «мраморный» оттенок, связанный со спазмом артерий. На ощупь она прохладная и может быть покрыта липким потом, несмотря на гипертермию.
Изменения температуры и кислотности крови приводят к учащению сердечного ритма, частому и поверхностному дыханию, а также понижению артериального давления. Из-за негативного воздействия на структуры головного мозга возможно развитие судорожного синдрома, бреда и галлюцинаций. При прогрессировании нарушений происходят непроизвольная дефекация и мочеиспускание. В отсутствие терапии возникает отек головного мозга или легких.
Диагностические мероприятия
Обследование детей раннего возраста в больнице
Гипертермия у детей выявляется с помощью обычной термометрии. Измерение может проводится в подмышечной впадине. В связи с тем, что гипертермический синдром характеризуется расстройством терморегуляции, врачи иногда проводят измерение температуры в прямой кишке. Если разница между ней и показателем, полученным в подмышечной впадине, составляет более 1 градуса, то диагноз подтверждается.
Специфический признак гипертермического синдрома — наличие неврологических нарушений.
Диагностикой болезни занимается врач-педиатр. Обследование включает в себя следующие методы:
- физикальный осмотр, включающий оценку работы внутренних органов;
- общий и биохимический анализы крови. Выявляются увеличение количества лейкоцитов и ускорение оседания эритроцитов, изменения в количестве белка;
- рентгенография органов грудной клетки (если есть показания);
- УЗИ почек и другие методы, направленные на выявление инфекционного очага.
С целью выявления конкретного возбудителя и подбора терапии проводят иммуноферментный анализ, полимеразную цепную реакцию или посевы крови и мочи. Указанные методы позволяют поставить точный диагноз на любой стадии заболевания.
Интерпретировать результаты обследования должен только специалист. Неправильный диагноз может стать причиной прогрессирования болезни и развития осложнений.
Лечение патологии
Гипертермический синдром лечится в условиях стационара, так как состояние угрожает жизни ребенка. Основные задачи лечения — снижение и стабилизация температуры тела, а также устранение симптомов поражения нервной системы и внутренних органов.
Первая помощь при патологии включает в себя методы физического охлаждения кожного покрова — с помощью прохладных полотенец, салфеток в области магистральных сосудов. Родителям при высокой температуре следует сразу вызывать бригаду скорой медицинской помощи, которая доставит ребенка в лечебное учреждение.
Для устранения гипертермии назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Они имеют ограниченную эффективность, но способны снизить температуру на 1-2 градуса. Выраженным антипиретическим эффектом обладают кортикостероиды. Для нормализации кровотока в микроциркуляторном русле применяют спазмолитики, никотиновую кислоту. Всем детям проводится регидратационная терапия. Если отсутствует рвота — показано обильное питье. При ее наличии проводится внутривенное введение кристаллоидных растворов.
Клинические рекомендации по устранению гипертермии включают терапию основного заболевания. С этой целью назначаются антибактериальные или противовирусные средства. При госпитализации ребенка терапию начинают с препаратов широкого спектра действия. После выявления возбудителян и определения его чувствительности к медикаментам они могут быть заменены на более специфические аналоги.
Прогноз при гипертермическом синдроме благоприятный в тех случаях, когда состояние своевременно выявлено и начата комплексная терапия. При прогрессировании болезни в отсутствие лечения возможно необратимое повреждение головного мозга или внутренних органов. Основными осложнениями заболевания являются неврологический дефицит, судорожные припадки, миокардит, хроническая почечная недостаточность и эндокринные расстройства. Самолечение при гипертермическом синдроме недопустимо.
Видео
Читайте также: тромбоцитопения у детей
28 июня 2019 16:40 | Отредактировано: 22 апреля 2021 19:24
Быть мамой – это постоянно узнавать свои сильные стороны
Комментарии
Узнавай и участвуй
Клубы на Бэби.ру — это кладезь полезной информации
Лихорадка у детей: Дифференциальная диагностика, терапевтическая тактика
Статьи
И.Н.Захарова,
Т.М.Творогова
Лихорадка продолжает оставаться одной из ведущих причин обращения за неотложной медицинской помощью в педиатрической практике.
Отмечено, что повышение температуры тела у детей не только один из наиболее частых поводов обращения к врачу, но и основная причина бесконтрольного применения различных лекарственных средств. При этом в качестве жаропонижающих препаратов долгие годы традиционно использовались различные нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты, производные пиразолона и парааминофенола). Однако в конце 70-х годов появились убедительные данные о том, что применение производных салициловой кислоты при вирусных инфекциях у детей может сопровождаться развитием синдрома Рейе. Учитывая, что синдром Рейе характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом (летальность — до 80%, высокий риск развития серьезных неврологических и когнитивных нарушений у выживших) в США в начале 80-х годов было принято решение о введении запрета на использование салицилатов у детей при гриппе, ОРВИ и ветряной оспе. Кроме этого все безрецептурные лекарственные средства, в состав которых входили салицилаты, стали маркироваться текстом предостережения, что их использование у детей с гриппом и ветряной оспой может привести к развитию синдрома Рейе. Все это способствовало существенному снижению частоты синдрома Рейе в США. Так, если до ограничения применения аспирина у детей (в 1980 г.) было зарегистрировано 555 случаев данного заболевания, то уже в 1987 г.- только 36, а в 1997 г. — всего 2 случая синдрома Рейе [2]. Одновременно накапливались данные о серьезных побочных и нежелательных эффектах и других антипиретиков. Так, амидопирин, часто используемый педиатрами в прошлые десятилетия, из-за своей высокой токсичности также был исключен из номенклатуры лекарственных препаратов [3]. Убедительные доказательства, что анальгин (дипирон, метамизол) может неблагоприятно воздействовать на костный мозг, угнетая кроветворение, вплоть до развития фатального агранулоцитоза, способствовали резкому ограничению его использования в медицинской практике во многих странах мира.
Серьезный анализ результатов научных исследований по изучению сравнительной эффективности и безопасности различных анальгетиков-антипиретиков у детей привел к значительному сокращению жаропонижающих лекарственных средств, разрешенных к применению в педиатрической практике. В настоящее время только парацетамол и ибупрофен официально рекомендуются для использования при лихорадке у детей в качестве безопасных и эффективных жаропонижающих лекарственных средств. Однако, несмотря на четкие рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения по выбору и применению антипиретиков при лихорадке у детей, отечественные педиатры все еще нередко продолжают использовать ацетилсалициловую кислоту и анальгин.
Развитие лихорадки
До активного внедрения в медицинскую практику жаропонижающих и антибактериальных средств анализ особенностей течения лихорадочной реакции играли важное диагностическое и прогностическое значение. При этом были выделены специфические особенности лихорадки при многих инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, малярия, сыпной тиф и др.). В то же время С.П.Боткин еще в 1885 г. обращал внимание на условность и абстрактность усредненных характеристик лихорадки [9]. Кроме этого обязательно необходимо учитывать и тот факт, что характер лихорадки зависит не только от патогенности, пирогенности возбудителя и массивности его инвазии или степени выраженности процессов асептического воспаления, но и от индивидуальных возрастных и конституционных особенностей реактивности пациента, фоновых его состояний.
Лихорадку принято оценивать по степени повышения температуры тела, длительности лихорадочного периода и характеру температурной кривой:
В зависимости от степени повышения температуры:
В зависимости от продолжительности лихорадочного периода:
Следует отметить, что в настоящее время, из-за широкого применения этиотропных (антибактериальных) и симптоматических (жаропонижающих) лекарственных средств уже на ранних сроках инфекционного заболевания, типичные температурные кривые редко приходится видеть на практике.
Клинические варианты лихорадки и ее биологическое значение
При анализе температурной реакции очень важно не только оценить величину ее подъема, продолжительность и колебания, но сопоставить это с состоянием ребенка и клиническими проявлениями заболевания. Это не только существенно облегчит диагностический поиск, но и позволит выбрать правильную тактику наблюдения и лечения пациента, что в конечном итоге и определит прогноз заболевания.
Особо следует обращать внимание на клинические эквиваленты соответствия процессов теплоотдачи повышенному уровню теплопродукции, т.к. в зависимости от индивидуальных особенностей и фоновых состояний лихорадка, даже при одинаковом уровне гипертермии, у детей может протекать по-разному.
Выделяют «розовый» и «бледный» варианты лихорадки. Если при повышении температуры тела теплоотдача соответствует теплопродукции, то это свидетельствует об адекватном течении лихорадки. Клинически это проявляется «розовой» лихорадкой. При этом наблюдается нормальное поведение и удовлетворительное самочувствие ребенка, кожные покровы розовые или умеренно гиперемированные, влажные и теплые на ощупь. Это прогностически благоприятный вариант лихорадки.
Отсутствие потливости у ребенка с розовыми кожными покровами и лихорадкой должно настораживать в плане подозрения на выраженное обезвоживание из-за рвоты, диареи.
В том случае, когда при повышении температуры тела теплоотдача из-за существенного нарушения периферического кровообращения неадекватна теплопродукции лихорадка приобретает неадекватное течение. Сказанное наблюдается при другом варианте — «бледной» лихорадке. Клинически при этом отмечаются нарушение состояния и самочувствия ребенка, озноб, бледность, мраморность, сухость кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони, тахикардия. Эти клинические проявления свидетельствуют о прогностически неблагоприятном течении лихорадки и являются прямым указанием на необходимость оказания неотложной помощи.
Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипетермический синдром. Впервые симптоматика этого патологического состояния была описана в 1922 г. (L.Ombredanne, 1922).
У детей раннего возраста развитие гипертермического синдрома в подавляющем большинстве случаев обусловлено инфекционным воспалением, сопровождающимся токсикозом. Развитие лихорадки на фоне острых микроциркуляторных обменных нарушений, лежащих в основе токсикоза (спазм с последующей дилатацией капилляров, артериовенозное шунтирование, сладжирование тромбоцитов и эритроцитов, нарастающие метаболический ацидоз, гипоксия и гиперкапния, трансминерализация и др.) приводит к усугублению патологического процесса [10,11,12]. Происходит декомпенсация терморегуляции с резким нарастанием теплопродукции, неадекватно сниженной теплоотдачей и отсутствием эффекта от жаропонижающих препаратов.
Гипертермический синдром, в отличие от адекватной («благоприятной», «розовой») лихорадки требует срочного применения комплексной неотложной терапии.
Как правило при гипертемическом синдроме отмечается повышение температуры до высоких цифр (39-39,50 С и выше). Однако следует помнить, что в основе выделения гипертемического синдрома в отдельный вариант температурной реакции лежит не степень повышения температуры тела до конкретных цифр, а клинические особенности течения лихорадки. Это связано с тем, что в зависимости от индивидуальных возрастных и преморбитных особенностей детей, сопутствующих заболеваний одинаковый уровень гипертермии может отмечаться при разных вариантах течения лихорадки. При этом определяющим фактором в течение лихорадки является не степень гипертермии, а адекватность терморегуляции — соответствие процессов теплоотдачи уровню теплопродукции.
Таким образом, гипертемическим синдромом следует считать патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.
В целом биологическое значение лихорадки заключается в повышении естественной реактивности организма. Повышение температуры тела приводит к усилению интенсивности фагоцитоза, увеличению синтеза интерферона, возрастанию трансформации лимфоцитов и стимуляции антителогенеза. Повышеная температура тела препятствует размножению многих микроорганизмов (кокков, спирохет, вирусов).
Однако, лихорадка, как и всякая неспецифическая защитноприспособительная реакция, при истощении компенсаторных механизмов или при гипертермическом варианте может быть причиной развития тяжелых патологических состояний.
Следует отметить, что на развитие неблагоприятных последствий лихорадки существенное значение могут оказать индивидуальные факторы отягощенного преморбита. Так, у детей с серьезными заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем лихорадка может привести к развитию декомпенсация этих систем. У детей с патологией ЦНС (перинатальные энцефалопатии, синдром гематоликворных нарушений, эпилепсия и др.) лихорадка может спровоцировать развитие приступа судорог. Не менее важное значение для развития патологических состояний при лихорадке играет и возраст ребенка. Чем младше ребенок, тем опаснее для него быстрый и существенный подъем температуры в связи с высоким риском развития прогрессирующих метаболических нарушений, отека мозга трансминерализации и нарушением витальных функций [13].
Дифференциальная диагностика патологических состояний, сопровождающихся лихорадкой.
Повышение температуры тела является неспецифическим симптомом, возникающим при многочисленных заболеваниях и патологических состояниях. При проведении дифференциальной диагностики необходимо обращать внимание:
Лихорадка у новорожденных и детей первых трех месяцев требует пристального медицинского наблюдения. Так, если лихорадка возникает у новорожденного ребенка в течение первой недели жизни, необходимо исключить возможность обезвоживания в результате чрезмерной потери массы тела, что чаще встречается у детей, родившихся с крупной массой. В этих случаях показано проведение регидратации. У новорожденных и детей первых месяцев жизни возможно повышение температуры в связи с перегреванием и чрезмерным возбуждением.
Подобные ситуации чаще возникают у недоношенных, детей, родившихся с признаками морфофункциональной незрелости. При этом воздушная ванна способствует быстрой нормализации температуры тела.
Сочетание лихорадки с отдельными клиническими симптомами и ее возможные причины приведены в таблице 1.
При составлении таблицы использованы многолетние клинические наблюдения и опыт сотрудников кафедры педиатрии РМАПО, а также литературные данные [14,15,16].
Таблица 1 Возможные причины лихорадки в сочетании с отдельными клиническими симптомами
| Симптомокомплекс | Возможные причины |
| Лихорадка, сопровождающаяся поражением зева, глотки, полости рта | Острый фарингит; острый тонзиллит, ангина, острый аденоидит, дифтерия, афтозный стоматит, заглоточный абсцесс |
| Лихорадка+ поражение зева, как симптомокомплекс инфекционных и соматических заболеваний. | Вирусные инфекции: инфекционный мононуклеоз, грипп, аденовирусная инфекция, энтеровирусная герпангина, корь, ящур. Микробные заболевания: туляремия, листериоз, псевдотуберку-лез. Болезни крови: агранулоцитоз-нейтропения, острый лейкоз |
| Лихорадка, сочетающаяся с кашлем | Грипп, парагрипп, коклюш, аденовирус-ная инфекция, острый ларингит. Бронхиты, пневмании, плеврит, абсцесс легкого, туберкулез |
| Лихорадка + сыпи в комплексе с симптомами, характерными для указанных заболеваний | Детские инфекции (корь, скарлатина и др.); тифы и паратифы; иерсиниоз; токсоплазмоз (врожденный, приобре-тенный) в острой фазе; лекарственная аллергия; многоформная эксудативная эритема; диффузные болезни соединительной ткани (СКВ, ЮРА, дерматомиозит); системные васкулиты (болезнь Каваса-ки и др.) |
| Лихорадка, соправождающаяся геморрагическими высыпаниями | Острый лейкоз; геморрагические лихорадки (Дальневосточная, Крымская и др.); острая форма гистиоцитоза Х; инфекционный эндокардит; менингококковая инфекция; синдром Уотерхауса-Фридериксона; тромбоцитопеническая пурпура; гипопластическая анемия; геморрагический васкулит. |
| Лихорадка + узловатая эритема | Узловатая эритема, как заболевание; туберкулез, саркоидоз, болезнь Крона |
| Лихорадка и локальное увеличение периферических лимфатических узлов в составе симптомокомплексов, указанных заболеваний | Лимфаденит; рожистое воспаление; заглоточный абсцесс; дифтерия зева; скарлатина, туляремия; болезнь кошачьей зарапины; синдром Капоши |
| Лихорадка с генерализованным увеличением лимфатических узлов | Лимфоденопатия при вирусных инфекциях: краснуха, ветряная оспа, энтеровирусные инфекции, аденовирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз; при бактериальных инфекциях: листериоз, туберкулез; при заболеваниях, вызванных простейшими: лейшманиоз, токсоплазмоз; болезнь Кавасаки; злокачественные лимфомы (лимфо-грануломатоз, неходжкинские лимфомы, лимфосаркомы). |
| Лихорадки боли в животе | Пищевые токсикоинфекции, дизентерия, иерсиниоз; острый аппендицит; болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, опухоли ЖКТ; острый панкреатит; пиелонефрит, мочекаменная болезнь; туберкулез с поражением мезентериальных узлов. |
| Лихорадка + спленомегалия | Гематоонкологические заболевания (острый лейкоз и др.); эндокардит, сепсис; СКВ; туберкулез, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз, брюшной тиф. |
| Лихорадки + диарея в сочетании с симптоматикой, наблюдаемой при указанных заболеваниях | Пищевые токсикоинфекции, дизентерия, энтеровирусные инфекции (в т.ч. ротовирусные); псевдотуберкулез, ящур; неспецифический язвенный колит, болезнь Крона; коллагинозы (склеродермия, дерматомиозит); системные васкулиты; |
| Лихорадка сочетающаяся с менингеальным синдромом | Менингиты, энцефалиты, полиомиелит; грипп; брюшной и сыпной тифы; Ку-лихорадка. |
| Лихорадка в сочетании с желтухой | Гемолитические анемии. Печеночные желтухи: гепатиты, холангиты. Лептоспироз. Сепсис новорожденных; цитомегаловирусная инфекция. Надпеченочные желтухи: острый холецистит; |
| Лихорадка головная боль | Грипп, менингит, энцефалит, менинго-энцефалит, сыпной и брюшной тифы |
Из данных, приведенных в таблице 1, следует, что возможные причины лихорадки чрезвычайно многообразны, поэтому только тщательный сбор анамнеза, анализ клинических данных в сочетании с углубленным целенаправленным обследованием позволит лечащему врачу выявить конкретную причину лихорадки и диагностировать заболевание.
Жаропонижающие препараты в педиатрической практике.
Жаропонижающие лекарственные средства (анальгетики-антипиретики) — являются одними из наиболее часто используемых препаратов в медицинской практике.
Жаропонижающим эффектом обладают препараты, относящиеся к группе нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (НПВС).
Терапевтические возможности НПВС были открыты, как это часто бывает, задолго до понимания механизма их действия. Так R.E.Stone в 1763 г. было сделано первое научное сообщение о жаропонижающем действии препарата, полученного из ивовой коры. Затем было установлено, что активным действующим началом ивовой коры является салицин. Постепенно синтетические аналоги салицина (салицилат натрия и ацетилсалициловая кислота) полностью заменили в терапевтической практике природные соединения.
В дальнейшем у салицилатов кроме жаропонижающего эффекта были отмечены противовоспалительная и обезболивающая активность. Одновременно синтезировались другие химические соединения, в той или иной степени, обладающие аналогичными терапевтическими эффектами (парацетамол, фенацетин и др.).
Лекарственные препараты, характеризующиеся противовоспалительной, жаропонижающей и обезболивающей активностью и не являющиеся аналогами глюкокортикоидов, стали относить в группу нестероидных противовоспалительных средств.
Механизм действия НПВС, заключающийся в подавлении синтеза простагландинов, был установлен только в начале 70-х годов нашего столетия.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — лекарственные препараты, не имеющие гормональной активности, но, благодаря угнетению синтеза простагландинов, обладающие противовоспалительным, жаропонижающим и обезболивающим эффектами
Механизм действия жаропонижающих лекарственных средств
В основе жаропонижающего эффекта анальгетиков-антипиретиков лежат механизмы угнетения синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы.
Источником простагландинов является арахидоновая кислота, образующаяся из фосфолипидов клеточной мембраны. Под действием циклооксигеназы (ЦОГ) арахидоновая кислота превращается в циклические эндоперекиси с образованием простагландинов, тромбоксана и простациклина. Кроме ЦОГ арахидоновая кислота подвергается ферментативному воздействию с образованием лейкотриенов.
В нормальных условиях активность процессов метаболизма арахидоновой кислоты строго регламентируется физи-ологическими потребностями организма в простагландинах, простациклине, тромбоксане и лейкотриенах. Отмечено, что направленность вектора ферментативных превращений циклических эндоперекисей зависит от типа клеток, в которых происходит метаболизм арахидоновой кислоты. Так в тромбоцитах из большей части циклических эндоперекисей образуются тромбоксаны. В то время как в клетках сосудистого эндотелия образуется преимущественно простациклин.
Кроме этого установлено, что существует 2 изофермента ЦОГ. Так, первый — ЦОГ-1 функционирует в обычных условиях, направляя процессы метаболизма арахидоновой кислоты на образование простагландинов, необходимых для осуществления физиологических функций организма. Второй изофермент циклооксигеназы — ЦОГ-2 — образуется только при воспалительных процессах под влиянием цитокинов.
В результате блокирования ЦОГ-2 нестероидными противовоспалительными лекарственными средствами уменьшается образование простагландинов. Нормализация концентрации простагландинов в месте повреждения приводит к снижению активности воспалительного процесса и устранению болевой рецепции (периферический эффект). Блокада НПВС циклооксигеназы в ЦНС сопровождается уменьшением концентрации простагландинов в цереброспинальной жидкости, что приводит к нормализации температуры тела и анальгезирующему эффекту (центральное действие).
Таким образом, воздействуя на циклооксигеназу и уменьшая синтез простагландинов, нестероидные противовоспалительные средства оказывают противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие.
В педиатрической практике в качестве жаропонижающих препаратов долгие годы традиционно использовались различные нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты, производные пиразолона и парааминофенола). Однако к 70-м годам нашего столетия накопилось большое количество убедительных данных о высоком риске развития побочных и нежелательных эффектов при использовании многих из них. Так было доказано, что применение производных салициловой кислоты при вирусных инфекциях у детей может сопровождаться развитием синдрома Рейе. Были получены также достоверные данные о высокой токсичности анальгина и амидопирина. Все это привело к значительному сокращению числа разрешенных жаропонижающих лекарственных средств для применения в педиатрической практике. Так во многих странах мира были исключены из национальных фармакопей амидопирин, анальгин и не рекомендовано применение ацетилсалициловой кислоты у детей без специальных на то показаний.
Такой подход поддержали и специалисты ВОЗ, согласно рекомендациям которых ацетилсалициловая кислота не должна использоваться как анальгетик-антипиретик у детей в возрасте до 12 лет.
Доказано, что среди всех жаропонижающих лекарственных средств только парацетамол и ибупрофен полностью отвечают критериям высокой терапевтической эффективности и безопасности и могут быть рекомендованы для использования в педиатрической практике.
Таблица 2 Жаропонижающие ЛС, разрешенные для использования у детей
| Препарат (формы выпуска) | Безрецептурный отпуск | С какого возраста можно назначать |
| Парацетамол (сироп, суспензия, свечи) | Да | С 1 месяца |
| Ибупрофен (сироп, суспензия) | Да | С 6 месяцев |
| Метамизол натрий (р-р для в/м введения) | Нет | С 6 месяцев |
Применение в педиатрической практике анальгина (метамизола) как жаропонижающего и обезболивающего средства допустимо лишь в некоторых случаях:
Таким образом, в настоящее время только парацетамол и ибупрофен официально рекомендуются для использования при лихорадке у детей в качестве наиболее безопасных и эффективных жаропонижающих лекарственных средств. При этом следует отметить, что ибупрофен, в отличие от парацетамола, блокируя циклооксигеназу как в ЦНС, так и в месте воспаления, обладает не только жаропонижающим, но и противовоспалительным эффектом, потенцирующим его антипиретическое действие.
Изучение жаропонижающей активности ибупрофена и парацетамола показало, что при использовании сопоставимых доз ибупрофен проявляет большую антипиретическую эффективность. Установлено, что жаропонижающая эффективность ибупрофена в разовой дозе 5 мг/кг выше, чем у парацетамола в дозе 10 мг/кг.
Нами проведено сравнительное изучение терапевтической (антипиретической) эффективности и переносимости ибупрофена (Ибуфен-суспензия, PolPharma,Польша) и парацетамола (калпол) при лихорадке у 60-ти детей в возрасте 13-36 месяцев, переносящих острые респираторные инфекции [6].
Анализ динамики изменений температуры тела у детей с исходной лихорадкой менее 38,50C (группа риска по развитию фебрильных судорог) показал, что жаропонижающий эффект исследуемых препаратов начал развиваться уже через 30 минут после их приема. При этом было отмечено, что темпы снижения лихорадки более выражены у Ибуфена. Однократный прием Ибуфена сопровождался также и более быстрой нормализацией температуры тела, по сравнению с парацетамолом. Отмечено, что если использование Ибуфена приводило к снижению температуры тела до 370C уже к концу 1 часа наблюдения, то у детей из группы сравнения температурная кривая достигала указанных значений только через 1,5-2 часа после приема калпола. После нормализации температуры тела антипиретический эффект от однократного приема Ибуфена сохранялся на протяжении последующих 3,5 часов, тогда как при использовании калпола — 2,5 часов.
При изучении антипиретического эффекта сравниваемых препаратов у детей с исходной температурой тела выше 38,50C было установлено, что однократный прием ибупрофена сопровождался более интенсивными темпами снижения лихорадки по сравнению с калполом. У детей основной группы нормализация температуры тела отмечалась через 2 часа после приема Ибуфена, в то время как в группе сравнения дети продолжали лихорадить на субфебрильных и фебрильных цифрах. Жаропонижающий эффект Ибуфена, после снижения лихорадки, сохранялся на протяжении всего периода наблюдения (4,5 часа). В то же время у большей части детей, получавших калпол, температура не только не снижалась до нормальных цифр, но и начиная с 3 часа наблюдения вновь нарастала, что требовало повторного приема жаропонижающих препаратов в дальнейшем.
Отмеченный нами более выраженный и пролонгированный жаропонижающий эффект ибупрофена по сравнению с сопоставимыми дозами парацетамола согласуется с результатами исследований разных авторов [4]. Более выраженный и продолжительный жаропонижающий эффект у ибупрофена связывают с его противовоспалительным действием, потенцирующим антипиретическую активность. Считают, что именно это объясняет более эффективное жаропонижающее и обезболивающее действие ибупрофена по сравнению с парацетамолом, не обладающим существенной противовоспалительной активностью.
Ибуфен переносился хорошо, побочных и нежелательных эффектов зарегистрировано не было. В то же время применение калпола сопровождалось появлением у 3 детей аллергической экзантемы, купировавшейся антигистаминными препаратами.
Таким образом, проведенные нами исследования показали высокую жаропонижающую эффективность и хорошую переносимость препарата — Ибуфен суспензии (ибупрофен) — при купировании лихорадки у детей с острыми респираторными инфекциями.
Полученные нами результаты полностью согласуются с данными литературы, свидетельствующими о высокой эффективности и хорошей переносимости ибупрофена [14,15]. При этом отмечено, что кратковременное применение ибупрофена имеет такой же низкий риск развития нежелательных эффектов, как и парацетамол, по праву считающийся минимально токсичным среди всех анальгетиков-антипиретиков.
В тех случаях, когда клинические и анамнестические данные свидетельствуют о необходимости проведения жаропонижающей терапии необходимо руководствоваться рекомендациями специалистов ВОЗ, назначая эффективные и наиболее безопасные лекарственные средства — ибупрофен и парацетамол. При этом считается, что ибупрофен может быть применен в качестве стартовой терапии в тех случаях, когда назначение парацетамола противопоказано или малоэффективно (FDA, 1992).
Рекомендованные разовые дозы: парацетамола — 10-15 мг/кг массы, ибупрофена — 5-10 мг/кг. При применении детских форм препаратов (суспензии, сиропы) необходимо использовать только мерные ложки, прилагаемые к упаковкам. Это связано с тем, что при использовании домашних чайных ложек, объем которых на 1-2 мл меньше, существенно снижается реальная доза препарата, получаемая ребенком. Повторное использование жаропонижающих препаратов возможно не ранее 4-5 часов спустя первого приема.
Парацетамол противопоказан при тяжелых заболеваниях печени, почек, органов кроветворения, а также при дефиците глюкозо-6-дегидрогеназы.
Одновременное использование парацетамола с бабритуратами, противосудорожными препаратами и рифампицином повышает риск развития гепатотоксических эффектов.
Ибупрофен противопоказан при обострении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, аспириновой триаде, тяжелых нарушениях печени, почек, органов кроветворения, а также при заболеваниях зрительного нерва.
Следует отметить, что ибупрофен способствует повышению токсичности дигоксина. При одновременном применении ибупрофена с калийсберегающими диуретиками возможно развитие гиперкалийемии. В то время как одновременное применение ибупрофена с другими диуретиками и антигипертензивными средствами ослабляет их действие.
Только в тех случаях, когда пероральное или ректальное введение жаропонижающих препаратов первого ряда (парацетамол, ибупрофен) невозможно или нецелесообразно, показано парентеральное назначение метамизола (анальгина). При этом разовые дозы метамизола (анальгина) не должны превышать 5 мг/кг (0,02 мл 25% р-ра анальгина на 1 кг массы тела) у младенцев и 50-75 мг/год (0,1-0,15 мл 50% р-ра анальгина на год жизни) у детей старше года [10,12]. Следует отметить, что появление убедительных доказательств неблагоприятного воздействия метамизола (анальгина) на костный мозг (вплоть до развития фатального агранулоцитоза в наиболее тяжелых случаях!) способствовали резкому ограничению его использования [11].
При выявлении «бледной» лихорадки целесообразно комбинировать прием жаропонижающих лекарственных средств с сосудорасширяющими препаратами (папаверин, дибазол, папазол) и физическими методами охлаждения. При этом разовые дозы препаратов выбора стандартные (парацетамола — 10-15 мг/кг массы, ибупрофена — 5-10 мг/кг.). Из числа сосудорасширяющих препаратов чаще используется папаверин в разовой дозе 5-20 мг в зависимости от возраста.
При стойкой лихорадке, сопровождающейся нарушением состояния и признаками токсикоза, а также при гипертермическом синдроме целесообразна комбинация антипиретиков, сосудорасширяющих и антигистаминных препаратов [10,12]. При внутримышечном введении допустима комбинация этих лекарственных средств в одном шприце. Указанные препараты используются в следующих разовых дозировках [13].
50% раствор анальгина:
2,5% раствор дипразина (пипольфена):
2% раствор папаверина гидрохлорид:
Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся «бледной лихорадкой» после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы.
Следует особо отметить, что недопустимо курсовое применение антипиретиков без серьезного поиска причин лихорадки. При этом возрастает опасность диагностических ошибок («пропуск» симптомов серьезных инфекционно-воспалительных заболеваний таких, как пневмония, менингит, пиелонефрит, аппендицит и др.). В тех случаях, когда ребенок получает антибактериальную терапию, регулярный прием жаропонижающих также недопустим, т.к. может способствовать неоправданному затягиванию решения вопроса о необходимости замены антибиотика. Это объясняется тем, что одним из наиболее ранних и объективных критериев терапевтической эффективности антимикробных средств является снижение температуры тела.
Необходимо подчеркнуть, что «невоспалительные лихорадки» не купируются жаропонижающими средствами и, следовательно, не должны назначаться. Это становится понятным, ибо при «невоспалительной лихорадке» точек приложения («мишеней») для анальгетиков-антипиретиков нет, т.к. циклооксигеназа и простагландины не играют существенного значения в генезе этих гипертермий.
Таким образом, суммируя сказанное, рациональная терапевтическая тактика при лихорадке у детей заключается в следующем:
- У детей должны применяться только безопасные жаропонижающие лекарственные средства.
- Препаратами выбора при лихорадке у детей являются — парацетамол и ибупрофен.
- Назначение анальгина возможно только в случае непереносимости препаратов выбора или при необходимости парентерального введения жаропонижающего препарата.
- Назначение антипиретиков при субфебрильной лихорадке показано только детям группы риска.
- Назначение жаропонижающих препаратов у здоровых детей при благоприятном варианте температурной реакции показано при лихорадке >390 С.
- При «бледной» лихорадке показано назначение комбинации анальгетик-антипиретик + сосудорасширяющий препарат (по показаниям -антигистаминные).
- Рациональное использование жаропонижающих средств позволит свести до минимума риск развития их побочных и нежелательных эффектов.
- Недопустимо курсовое использование анальгетиков- антипиретиков с жаропонижающей целью.
- Противопоказано назначение жаропонижающих препаратов при «невоспалительных лихорадках» (центральная, нейрогуморальная, рефлекторная, обменная, медикаментозная и др.)
Литература
1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. — М.: Медицина, 1986. — 432 с.
2. Тур А.Ф. Пропедевтика детских болезней. — Изд. 5-е, доп. и перераб. — Л.: Медицина, 1967. — 491 с.
3. Шабалов Н.П. Неонатология. В 2-х томах. — С.-Петербург: Специальная литература, 1995.
4. Брязгунов И.П., Стерлигов Л.А. Лихорадка неясного происхождения у детей раннего и старшего возраста// Педиатрия. — 1981. — №8. — С. 54.
5. Atkins E. Patogenesis of fever// Physiol. Rev. — 1960. — 40. — 520 — 646/
6. Oppenheim J., Stadler B., Sitaganian P. et al. Properties of interleukin -1. — Fed. Proc. — 1982. — № 2. — Р. 257 — 262.
7. Saper C.B., Breder C.D. Endogenous pyrogens in the CNS: role in the febrile respons. — Prog. Brain Res. — 1992. — 93. — P. 419 — 428.
8. Foreman J.C. Pyrogenesis// Nextbook of Immunopharmacology. — Blackwel Scientific Publications, 1989.
9. Веселкин Н.П. Лихорадка// БМЭ/ Гл. ред. Б.В.Петровский — М., Советская энциклопедия, 1980. — Т.13. — С.217 — 226.
10. Цыбулькин Э.Б. Лихорадка// Угрожающие состояния у детей. — С.-Петербург: Специальная литература, 1994. — С. 153 — 157.
11. Чебуркин А.В. Клиническое значение температурной реакции у детей. — М., 1992. — 28 с.
12. Чебуркин А.В. Патогенетическая терапия и профилактика острого инфекционного токсикоза у детей. — М., 1997. — 48 с.
13. Андрущук А.А. Лихорадочные состояния, гипертермический синдром// Патологические синдромы в педиатрии. — К.: Здоров`я, 1977. — С.57 — 66.
14. Зернов Н.Г., Тарасов О.Ф. Семиотика лихорадки// Семиотика детских болезней. — М.: Медицина, 1984. — С. 97 — 209.
15. Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии.- Новосибирск, 1998. -т.2.- С 291-302.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)