7 инструментов предотвращения ошибок каэс

В
разгар пандемии многие СМИ ставили в пример работу горячей линии
психологической поддержки, которую «Росатом» открыл для своих сотрудников,
членов их семей и жителей атомных городов. Но это лишь один эпизод деятельности
специализированной психологической службы, которая существует в отрасли 40 лет.
Побывав на юбилейной конференции, организованной Технической академией «Росатома»,
мы узнали 10 любопытных фактов о службе. Но сначала немного истории.

В
1979 году на американской атомной станции «Три-Майл-Айленд» произошла авария,
итоги расследования которой заставили иначе взглянуть на стандарты безопасности
и на роль человека в ней. Одной из ключевых причин были признаны действия
операторов — тот самый человеческий фактор, который нередко приводит к
нарушениям работы самых совершенных машин. Стало очевидно, что мало прописать
все процедуры и этапы взаимодействия с механизмами в инструкциях и обязать
персонал изучить их. Причиной сбоя может стать человек — просто потому, что он
не машина. По оценкам МАГАТЭ, лишь 20% значимых событий на АЭС связаны с
отказом оборудования, остальное — с неправильными действиями персонала. В нашей
стране инцидент на «Три-Майл-Айленд» стал поводом изменить всю систему
подготовки кадров для АЭС. В том числе — создать психологическую службу.

1.
Большой плюс маленького коллектива

Психологическая
служба атомной отрасли — это департамент подготовки персонала концерна
«Росэнергоатом», Центр компетенций по культуре безопасности и надежности
человеческого фактора Технической академии «Росатома» и лаборатории
психофизиологического обеспечения (ЛПФО) на местах. Сейчас ЛПФО есть на всех 11
российских станциях, а первой была Смоленская АЭС. В 1982 году там начали вести
психологическую работу с оперативным персоналом, спустя два года открыли первую
в отрасли лабораторию профотбора и психофизического контроля. Ее штатным
психологом и начальником стала Надежда Калимулина. Она руководит ЛПФО до сих
пор.

В
общей сложности в лабораториях 71 сотрудник: на Нововоронежской и Ростовской
АЭС, например, по девять человек, на Калининской — шесть, на Билибинской —
всего двое. Маленькие коллективы — большой плюс: легче выстроить доверительные
отношения с персоналом.

2.
Место рождения — МИФИ

Годом рождения
психологической службы отрасли считается 1982-й. На самом деле все началось
несколькими годами раньше, когда руководство ВПО «Союзатомэнерго» решило
организовать психофизиологическую подготовку персонала атомных станций в
филиале МИФИ в Обнинске — сейчас ИАТЭ НИЯУ «МИФИ».

Спустя несколько лет,
после аварии на Чернобыльской АЭС, был учрежден Обнинский
научно-исследовательский центр «Прогноз», который возглавила основатель
отраслевой психологической службы Владилена Абрамова.

3.
Чернобыльский опыт

Первые
сотрудники психологической службы начали работать на Чернобыльской АЭС
буквально сразу после аварии в 1986 году. Владилена Абрамова занималась поддержкой
персонала станции с первых дней и имеет статус ликвидатора последствий аварии.
В августе и сентябре в экспертной группе Института биофизики Минздрава в
Чернобыле работала Надежда Калимулина. Группа проводила психофизиологическое
обследование персонала перед пуском первого и второго блоков.

Именно
в 1986 году в отрасли появилось понятие «культура безопасности». «После аварии
на «Три-Майл-Айленде» было решено, что операторы станций должны проходить
строгий психофизиологический отбор и контроль, — рассказывает Владилена
Абрамова. — А потом случилась чернобыльская авария. Я была на станции
накануне, 23–25 апреля, там проходило совещание заместителей директоров по
кадрам. Мы как раз только разработали критерии профессионального отбора. Нас
водили на экскурсию по четвертому блоку, мы смотрели, как работают операторы…
В Чернобыле мы пробыли довольно долго, и я наблюдала за всем, что там
происходило. Начались разговоры о том, что виноват персонал. Я засомневалась, и
у меня получился продолжительный анализ психологических причин этого события.
Дело было не в профессионализме персонала. Атомная отрасль — особая сфера
деятельности, где никакой промашки нельзя допускать. Потому здесь особо важна
работа психологов, которые оценивают, может ли человек в сложной, стрессовой
ситуации быть настолько собранным, сфокусированным на работе, чтобы не
допустить ни малейшей оплошности».

4.
Психология как наука

Может
показаться, что психологи на АЭС решают сугубо прикладные задачи, но это не
так. Например, Балаковская АЭС трижды принимала всероссийские
научно-практические конференции психологов. Первую — в 1998 году, тогда же
специалисты ЛПФО станции делились опытом с французскими коллегами с АЭС
«Палюэль».

Под
руководством Владилены Абрамовой создана методика психологического анализа
причин неправильных действий персонала и целая научная школа психологии работы
человека на АЭС.

С
2010 года научно-методическое руководство лабораториями психофизиологического
обеспечения АЭС осуществляет Центр компетенций по культуре безопасности и
надежности человеческого фактора Технической академии «Росатома». За эти годы
разработаны методические руководства по каждому направлению деятельности.

5.
Мотивация на победу

В
задачи ЛПФО входит не только психологическая поддержка сотрудников АЭС и членов
их семей, но и обеспечение профессиональной надежности персонала, анализ причин
неправильных действий. Однако это еще не все: психологи работают с участниками
чемпионата WorldSkills
— командой концерна «Росэнергоатом» и объединенной командой «Росатома».
Тренинги по мотивации, сеансы релаксации, диагностика, консультации — все это
доступно членам команд и экспертам.

6.
Предотвращение ошибок

Еще
одна задача ЛПФО — сопровождение профессиональной подготовки, в том числе
отработка навыков, направленных на предотвращение ошибок. Психологи участвуют в
противоаварийных тренировках оперативного персонала блочного щита управления на
полномасштабном тренажере, в подготовке сотрудников на должность, в поддержании
квалификации по темам «Ведение оперативных переговоров», «Роль человеческого
фактора. Инструменты предотвращения ошибок персонала», «Самоконтроль при
выполнении работ», «Модель руководителя-лидера в развитии культуры
безопасности», «Психологические аспекты работы руководителей с персоналом» и
др. В прошлом году психологическую подготовку прошли более 13 тыс. сотрудников
станций. Это 42 тыс. часов занятий.

7.
Антистресс на АЭС

Важная
часть работы — психофизиологическое обследование, на котором тестируется
профессиональная надежность. Оно бывает трех видов. Предварительное проводится
при приеме на работу, периодическое — по плану-графику, внеплановое — после
длительного отсутствия сотрудника или при переходе на должность, для которой
требуется разрешение Ростехнадзора.

ПФО
обязательно для всех и само по себе может быть стрессом даже для опытного
сотрудника. Поэтому на Билибинской АЭС, например, после обследования устраивают
сеанс релаксации — к обсуждению результатов переходят только после получасовой
разрядки.

Работа
с психологическим и физическим напряжением разнообразна по форме. На Ростовской
АЭС в прошлом году организовали психологический клуб, на Калининской учат
управлять стрессом, на Ленинградской в период пандемии в местном СМИ открыли
рубрику «Антистресс с ЛАЭС».

8.
Психология в «цифре»

Есть
ли место цифровизации в практике психолога? В 2019 году в «Росэнергоатоме»
стартовала автоматизация системы ПФО, и с 2020 года на каждой станции внедрен
модуль ПФО, который содержит 53 психодиагностические методики. Он серьезно
облегчил работу специалистов лабораторий, в прошлом году они провели 10 286
психофизиологических обследований персонала. Прогностическая эффективность,
например, предварительных обследований — 93%.

9.
Кресло нулевой гравитации

В
арсенале психолога на АЭС масса технических средств. Лаборатории оснащены
креслами-реклайнерами, приборами для БОС-тренингов (биологическая обратная
связь — технология контроля работы нервной системы) и аудиовизуальной
стимуляции, массажными креслами, специальным световым оборудованием и проч.

В
2013 году Билибинская АЭС стала первой, где установили «Сенсориум» —
психофизиологическую антистрессовую систему. Это комплекс для расслабления,
который состоит из виброакустического кресла, аудиовизуального стимулятора,
стереонаушников и светодиодных очков. Кресло еще называют «креслом нулевой
гравитации» — оно создает ощущение отсутствия земного притяжения.

10.
Запрос сверху

Психологи на атомных станциях работают не только с оперативным персоналом, но и с руководителями. Причем запросы от них в последнее время, как отмечают в ЛПФО, стали поступать чаще. Это и личная потребность, и необходимость, связанная с выполнением профессиональных задач. По мнению главного эксперта департамента подготовки персонала центрального аппарата «Росэнергоатома» Ларисы Андрюшиной, работа с руководящим составом особенно важна в условиях нестабильности и неопределенности: «От руководителя — от его чувствительности, умения работать с людьми — зависит очень многое. Это и настроение коллектива, и в том числе, конечно, безопасность».

ПОМОЩЬ В УСЛОВИЯХ ПОЛЯРНОЙ ЗИМЫ

Акционерное общество
«Российский концерн по производству электрической и тепловой энергии на атомных станциях»
(АО «Коннери Росэнергоатом»)
Филиал АО «Концерн Росэнергоатом»
«Калининская атомная станция» (Калининская АЭС)

О введении в действие на Калининской АЭС особого режима эксплуатации

В 2019 г. на Калининской АЭС произошло 9 нарушений в работе АС, учитываемых по НП-004-08. Это наибольшее количество нарушений среди атомных станций АО «Концерн Росэнергоатом» за 2019 год. За период с 01.01.2020 по 09.02.2020 на КАЭС произошло 2 нарушения в работе АС, учитываемых в соответствии с НП-004-08.

Как видно из статистики, тенденции по нарушениям в работе КАЭС продолжают иметь отрицательный тренд. Кроме того, нарушение, произошедшее 09.02.2020, явилось результатом неправильных действий персонала ЭЦ (электроцеха) при выполнении переключений.

Анализ фактов, способствовавших нарушению, произошедшему 09.02.2020, говорит о грубых нарушениях персоналом правил ведения оперативных переключений и принципов культуры безопасности, о нарушениях организационных и технических барьеров.

1) начальник смены ЭЦ не осуществлял контроль за производимыми переключениями. Согласно 00.-.ИР.0320.45 «Инструкция по производству оперативных переключений в электроустановках» п.7.12 «Сложные переключения по выводу из работы и вводу в работу секций 6. 10 кВ. особенно операции по включению заземляющих ножей на секциях 6, 10 кВ и магистралях питания от РТСН-1+6, выполняются под непосредственным контролем НС ЭЦ».

2) неправильно оформлен бланк переключении: неверно указано состояние исходной схемы «0ВТ01А02 в работе», должно быть «0ВТ01А02 в ремонте». В п. 6 бланка указано, «0ВТ01А02 яч. 2 Ввод питания на резервную магистраль. Отключить», должно быть «0ВТ01А02 яч. 2 Ввод питания на резервную магистраль. Проверить отключенное положение».

3) в бланке переключений отсутствуют операции по снятию и установке блокировки положения ЗН.

4) некачественная проверка бланка переключений вторым старшим электромонтером (СЭМ) (контролирующим лицом).

5) не акцентировано внимание на различиях в надписях на плакатах и не проведен анализ ситуации. В бланке переключений (БП) указан плакат «Не включать, работают люди», был снят плакат «Стой! Напряжение!». При этом была нарушена последовательность выполнения операций по бланку переключений: плакат был снят СЭМ раньше, чем указано в бланке, соответствующая отметка о выполнении не сделана.

6) деблокирование блокировочного устройства произведено СЭМ нештатным приспособлением (ключом от ячейки). Данные операции, а также требование об использовании ключа электромагнитной блокировки, отсутствовали в БП. Использование нештатного устройства для деблокировки, отсутствие операции по снятию блокировки в БП у контролирующего лица не вызвали вопросов, работы не были приостановлены, дополнительный анализ ситуации проведен не был.

7) производитель работ после уточнения команды от контролирующего лица по отключению ЗН не проконтролировал положение рычага ЗН, не предпринял попытки рассмотреть маркировку, характеризующую включенное/отключенное положение ЗН. Будучи уверенным в том, что он отключает ЗН и что секция без напряжения, производитель работ воздействовал на рычаг ЗН, подняв его вверх (положение «Включено»).

8) СЭМ, контролирующее лицо, осуществлял формальный контроль за производством работ, без анализа состояния оборудования и схемы в целом. По факту контролирующим лицом проводилось зачитывание операций из БП и проставление отметок о выполнении.

Одним из дополнительных барьеров, способным предотвратить неправильные действия персонала, могла явиться проверка правильности понимания предстоящих переключений при проведении целевого инструктажа начальником смены ЭЦ производителю и контролирующему лицу, чего сделано не было.

Анализ ситуации, сложившейся за период с 2016 г. по настоящее время говорит о том, что персонал не извлек уроков из произошедших событий в 2016 г. с персоналом ЭЦ и ХЦ, в 2018 г. с персоналом подрядной организации при выполнении работ на ОРУ — все эти события связаны между собой халатным отношением к своим должностным обязанностям, попустительством нарушениям со стороны административно-технического персонала. Отсутствие самокритичной позиции и самоконтроля при выполнении работ также является следствием допущенных нарушений и несчастных случаев на КАЭС за указанный период.

В соответствии со стандартами Всемирной организации операторов, эксплуатирующих АЭС, профессиональные работники атомной энергетики должны:

— применять принципиально важные знания, умения, навыки, модели поведения и методы, необходимые для безопасного и надежного выполнения своей работы;
— осознавать риск, связанный с выполняемой ими работой, и принимать необходимые меры для управления рисками;
— осознавать и предвидеть последствия своих действий; знать особенности окружающей обстановки и учитывать в своей работе потенциально опасные факторы и оборудование, требующее особой осторожности.
— ответственно и добросовестно относиться к подготовке и безопасному выполнению порученной им работы;
— понимать и применять методы предотвращения ошибок персонала.
Все указанные выше критерии профессионального работника АЭ должны быть основой поведения любого работника КАЭС. Однако, произошедшие несчастные случаи, нарушения, произошедшие, в т.ч. по вине персонала, говорят о несоответствии персонала перечисленным критериям.
Негативные тенденции показателей безопасной эксплуатации КАЭС, в т.ч. связанные с ошибками персонала, свидетельствуют о наличии системных недостатков в управлении, организации эксплуатации энергоблоков АЭС, в работе административно-технического и оперативного персонала на всех уровнях, о низкой культуре безопасности и отсутствии критического подхода к деятельности, влияющей на безопасную эксплуатацию АЭС.
С целью недопущения несчастного случая с персоналом станции, повышения производственной дисциплины, недопущения дальнейшего ухудшения индикаторов безопасности и принятия неотложных мер, направленных на предотвращение развития негативных тенденций

ПРИКАЗЫВАЮ:

1) Ввести в действие с 13.02.2020 особый режим эксплуатации, включающий в себя комплекс мер по контролю за организацией и выполнением работ, влияющих на безопасность, надежность, устойчивость работы КАЭС в следующих подразделениях: РЦ-1, РЦ-2, ТЦ-1, ‘ГЦ-2, ЭЦ, ЦТАИ, ХЦ, ЦОС, ЦГТС, 1ЦВ, СТУ.

И т.д.

ОПУБЛИКОВАНО НА САЙТЕ ЖУРНАЛА «АТОМНАЯ СТРАТЕГИЯ»: www.proatom.ru/modules.php?name=News&file=article&sid=9047

Метод «Защита от ошибок»

Другие названия
метода: «Пока-ёкэ», «Предотвращение
невидимой ошибки».

Автор метода: Сигэо
Синго (Япония), 1961.

Назначение метода

Различные приемы
защиты от ошибок следует применять как
при входном контроле, так и в ходе всего
процесса изготовления продукции.

Цель метода

Повышение
потребительной стоимости продукции
путем предотвращения ошибок на действующем
производстве.

Суть метода

Защита от ошибок
лежит в основе бездефектного производства.

Концепция
предупреждения нежелательных событий,
вызванных ошибками человека, проста.
Если не допускать их возникновения на
действующем производстве, то качество
будет высоким, а доработки — небольшими.
Это приводит к растущей удовлетворенности
потребителя и одновременно к снижению
издержек производства.

План действий

1. Сформировать
   команду из специалистов: представителей
   руководства, службы качества, технической
   службы и производства.

2. Выявить проблемы,
   требующие решения, и причины их
   существования.

3. Разработать меры
   по совершенствованию производства и
   предотвращению возможности возникновения
   о шибок, руководствуясь правилами
   применения метода пока-ёкэ.

4. Устранить
   потенциальные ошибки, используя в
   процессе производства усовершенствованные
   приспособления, приборы и оборудование.

Особенности метода

Современная версия
защиты от ошибок, известная под названием
пока-ёкэ (poka-yoke1), появилась в Японии,
чтобы повышать качество продукции,
предотвращая ошибки на действующем
производстве. Ранее японскими специалистами
применялся термин бака-ёкэ (baka-yoke).
Дословный перевод термина «бака-ёкэ»
— «защита от глупости», иными словами,
— это защитное устройство, благодаря
которому дефекты просто не образуются.
Следует отметить, что основные положения
этой концепции широко применялись
компанией Ford еще в 1908 г.

Известно множество
способов и приемов предупреждения
ошибок, начиная с простых переделок и
изменений, вносимых в оборудование и
процессы изготовления продукции, и
заканчивая серьезной модернизацией
конструкции изделий. Например, написание
инструкций для исполнителей, к которым
они смогут обращаться в будущем;
предупредительные надписи и предупреждающие
сигналы; повторение подчиненными
полученных заданий для обеспечения их
правильного понимания и т. д.

Пример использования
простого приема защиты от ошибок

В цехе, несмотря
на всю статистику, маркировку и контроль,
постоянно повторяются две одинаковые
ошибки: деталь А при монтаже блока часто
оказывается в окошке 2, и наоборот, деталь
В оказывается в окошке 1.

Простой прием
защиты от ошибок — пока-ёкэ — позволяет
найти решение, делающее невозможной
любую ошибку. Конфигурации окошка 1 и
монтажного элемента А так изменены, что
замена при монтаже даже теоретически
невозможна.

Правила применения приемов защиты от ошибок

• Как можно ближе
  подойти к источнику проблемы, туда, где
  проблема действительно возникла и где
  она снова может появиться.

• Ввести сразу все
  необходимые виды контроля и меры
  предотвращения повторного появления
  проблемы.

• При разработке и
  конструировании использовать сложные
  методы и техники устранения проблемы,
  а в производстве применять простые и
  быстрые решения.

• Улучшения в
  производстве проводить быстро, без
  сложных анализов и таким образом, чтобы
  все люди были включены в решение общих
  проблем и устранение несоответствий.

Дополнительная
информация:

• Большинство
  устройств по защите от ошибок являются
  простыми и недорогими.

• Программа по
  улучшению только тогда может быть
  успешной, когда все сотрудники — от
  операторов до старших менеджеров —
  пройдут обучение методам защиты от
  ошибок и будут напрямую участвовать в
  их внедрении.

• Применение
  командного подхода к внедрению способов
  защиты от ошибок позволяет учитывать
  интересы, как производственных
  подразделений, так и потребителя.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #